להכיר בסרטן הכליה וסרטן הריאה ממנו הוא סובל כפגיעה בעבודה 2. הצדדים הסכימו על תשתית עובדתית ועל מינוי מומחה - יועץ רפואי בשאלת הקשר הסיבתי. 3. אלה העובדות אשר נקבעו בהסכמה - א. התובע יליד 1944, עבד בדואר כדלקמן: ב. משנת 1968 כטכנאי ומתקין מרכזיות. כלי עבודתו היו מלחם ידני וחשמלי שהוטענו בקפסולות שהכילו עופרת ובדיל אשר בעת החימום שיחררו אדים לחלל האוויר. התובע עבד ללא ציוד מגן. עבודת התובע בוצעה בין היתר במרתפים סגורים ולא מאווררים. כחלק מפעולות הלחמה התובע היה חשוף לחומר פלקס. ג. משנת 1975, כמתקין מרכזיות אלקטרוניות במרתפי בתי מלון ובנייני משרדים ונחשף לאדי עופרת כתוצאה מעבודות ההלחמה. בדר"כ עבד שם התובע 8 שעות ביום. ד. משנת 1981, עסק התובע בחיבורי הלחמה של כבלי תקשורת במשך יום עבודה מלא ובשנת 1982 חזר לעבוד בהקמת מרכזיות כמתואר בסעיף ב הנ"ל, עד שנת 1985. ה. משנת 1988, עבד התובע בקראוון עם גג אסבסט שבור שנשרו ממנו סיבים. ו. התובע פרש מעבודתו ב- 8/98. ז. בספטמבר 1977 התגלה אצל התובע הצללה בריאה וב- 1988 התגלו סרטן בריאות ובכליה, הכל בהתאם למסמכים הרפואיים. ח. התובע עישן בעברו כ- 50 שנות קופסא. 4. ד"ר טמיר גפן מונה לשמש כמומחה יועץ רפואי בתיק. בהסתמך על חוות דעתו ניתן ביום 3.4.11 פסק-דין הדוחה את התביעה. 5. על פסק הדין הוגש ערעור והושגה הסכמה, אשר קיבלה תוקף של פסק-דין, לפיה ימונה מומחה רפואי נוסף. 6. ד"ר אורלי תיבון-פישר מונתה כמומחית יועצת רפואית (להלן: "המומחית"). 7. ביום 20.8.12 ניתנה חוות הדעת של המומחית. על פי חוות הדעת התובע סובל מגידול ממאיר RCC בכליות ומגידול ממאיר MFH שאובחן כגרורה בריאה הימנית ומקורו לא אותר. אשר לסרטן הכליה, המומחית מפרטת את גורמי הסיכון. על פי מחקרים המפורטים בחוות הדעת, לא נמצא סיכון מוגבר בהשפעה תעסוקתית כלשהי. אשר לסרטן הריאותMFH , הריאה היא האתר השכיח ביותר לפיזור גרורתי של המחלה, ולעיתים היא מתגלה כשהביטוי היחיד שלה הוא גרורות בריאות. ברוב המקרים הרקע להתפתחות מחלה זו אינו ידוע. לא מוכר גורם סיכון תעסוקתי ל- MFH. המומחית התייחסה לשלושת החומרים להם חשוף היה התובע בעבודתו: פלקס, נדפי עופרת ואסבסט. אשר לפלקס - חשיפה ממושכת אכן מעלה סיכון לאסטמה תעסוקתית או לדלקת עור, אך חשיפה לחומר זה לא מוכרת כגורם סיכון לסרטן בכלל או לאחד משני סוגי הסרטן בהם חלה התובע. אשר לנדפי עופרת - עופרת מתכתית מסווגת על ידי IARC בקבוצה B2 כחומר שעלול להיות מסרטן באדם. יחד עם זאת, הלחמה ידנית, בניגוד לתהליכי עבודה אחרים בעופרת, מאופיינת ברמות נמוכות של עופרת מתכתית באוויר סביבת העבודה. לפיכך תקנות הבטיחות בעבודה (גיהות תעסוקתית ובריאות העובדים בעופרת) התשמ"ד-1983 אינן חלות על עובדים בהלחמה ידנית, ואלה אינם נחשבים עובדים בעופרת כהגדרת התקנות. אשר לאסבסט - אסבסט מסווג על ידי IARC בקבוצה 1 כמסרטן באדם בקשר לסרטן ריאות, קרומים, לוע ושחלה. אחד המאפיינים הייחודיים של אסבסט כחומר מסרטן, הוא זמן חביון ממושך בין חשיפה לאסבסט לבין הופעת מחלה ממארת, עשרות שנים במקרה של מזותליומה. אסבסט לא מסווג על ידי IARC כמסרטן בקשר עם סרטן הכליה או MFH. גם משך חשיפת התובע לסיבי האסבסט היה קצר מזמן החביון האופייני לגידולים ממאירים בהשפעת אסבסט. בשנת 2007 מונתה וועדה רפואית ארצית מכח תקנות הבטיחות בעבודה (גיהות תעסוקתית ובריאות הציבור והעובדים באבק מזיק) התשמ"ד-1984. הוועדה החליטה כי סרטן הריאה לעובדים החשופים לאסבסט יוכר כנגרם על ידי חשיפה לאסבסט גם בהיעדר סימני אסבסטוזיס וגם בנוכחות עישון. הוועדה החליטה לא להכיר בסרטן דרכי העיכול, סרטן הלבלב, לימפומה לכל סוגיה ובסרטן כיס השתן כקשורים לחשיפה לאסבסט. מסקנת המומחית הינה כי התובע לא נחשף בעבודתו לחומרים הידועים כגורמי סיכון ל- RCC או ל- MFH ולפיכך אין קשר סיבתי בין החומרים להם נחשף התובע בעבודתו למחלותיו. 8. ביום 21.1.13 הועברו למומחית שאלות ההבהרה הבאות - (1) כיצד עמדתך להיעדר קשר סיבתי בין הגידול בריאה MFH לתנאי עבודת התובע מתיישבת עם עמדת הועדה הרפואית לאבק מזיק מיום 31.5.07 במובן הזה שהחלטת הועדה אומרת שסרטן הריאה בעובדים החשופים לסיבי אסבסט יוכר כנגרם ע"י חשיפה זו, גם אם אין שינויים רנטגניים או פתולוגיים של אסבסטוזיס, וגם ללא קשר לעובדה שהעובד מעשן או לא מעשן סיגריות, כשהדגש בשאלה הוא על סרטן הריאה בכלל, ומדוע אין להכליל בכלל סרטן הריאה ככזה אף את הגידול MFH שנמצא אצל התובע. (2) כיצד עמדתך לפיה אחד המאפיינים היחודיים של אסבסט כחומר מסרטן הוא זמן החביון הממושך בין חשיפה לאסבסט ובין הופעת מחלה ממארת, עשרות שנים במקרה של מזותליומה (עמ' 6 לחוה"ד, פסקה אחרונה), מתיישבת עם החלטת הועדה הרפואית לאבק מזיק מיום 31.5.07 במובן הזה שהחלטת הועדה אומרת שסרטן הריאה בעובדים החשופים לסיבי אסבסט יוכר כנגרם ע"י חשיפה זו, גם אם אין שינויים רנטגניים או פתולוגיים של אסבסטוזיס, וגם ללא קשר לעובדה שהעובד מעשן או לא מעשן סיגריות, כשהדגש בשאלה הוא כפול: הן בהתייחסות לסרטן הריאה בכלל ולאו דווקא מזותליומה והן בעובדה שאין כל תנאי בהחלטת הועדה הנוגע למינימום זמן חביון בין החשיפה לאסבסט להופעת המחלה הממארת. (3) כיצד עמדתך לפיה גם משך עבודת התובע בחשיפה לסיבי אסבסט מגג מתפורר עד להופעת מחלתו היה קצר יחסית, 9 שנים, פחות ממחצית זמן החביון האופייני לגידולים ממאירים סולידים בכלל, ולסרטן בהשפעת אסבסט בפרט (עמ' 6 לחווה"ד, 3 שורות אחרונות) מתיישבת עם החלטת הועדה הרפואית לאבק מזיק מיום 31.5.07 לפיה אין כל הגבלה של זמן חביון לצורך הכרה בסרטן הריאה ככזה לעובדים החשופים לסיבי אסבסט. (4) האם העובדה שהתובע היה חשוף לאדי עופרת ו/או בדיל ו/או פלקס בעבודת ההלחמה משך כ- 20 שנה עובר לחשיפתו לסיבי אסבסט אין בה כדי לצמצם את זמן החביון בין התפתחות הסרטן בריאה למשך חשיפתו לסיבי אסבסט. במילים אחרות, כיצד השפעת שילוב כל עבודות התובע נשקלו על ידך לעניין הקשר הסיבתי שבין הסרטן בריאה לתנאי עבודתו. (5) כיצד את מסבירה את גילוי שני הגידולים אצל התובע בסמיכות זמנים זה לזה וזאת רק עם ובסמוך לפרישתו, בתום 30 שנה לאחר חשיפה לאדי עופרת ו/או עופרת ו/או פלקס ו/או סיבי אסבסט ולא קודם לכן, ובמילים אחרות האם אלמלא תנאי עבודתו לא היו הגידולים הממאירים בריאה ובכליה פורצים כלל בזמן שהתגלו ו/או היו נדחים לזמן לא ידוע בעתיד. (6) האם ניתן לקבוע כי היה בתנאי עבודת התובע כדי לזרז או להאיץ התהליך הממאיר שהתגלה בריאה או בכליה. (7) בעמ' 6 לחווה"ד, בפסקה הנוגעת ל"נדפי עופרת", ציינת כי בחקר תחלואה תעסוקתית ובמיוחד בקביעת קשר סיבתי, לא ניתן להסתפק ברשימת החומרים להם נחשף עובד בעבודתו, אלא יש חשיבות רבה לכימות החשיפה, והלחמה ידנית מאופיינת ברמות נמוכות של עופרת מתכתית באוויר סביבת העבודה. בהקשר לכך נשאלת השאלה האם משך תקופת החשיפה ותנאי החשיפה לאדי ההלחמה, כ- 20 שנה במקרה של התובע (1968-1988), וכל זאת במרתפים לא מאווררים וללא אמצעי מגן, אינו פקטור נוסף או חלופי שיש לקחת אף אותו בחשבון לצורך הערכת תחלואה תעסוקתית וקשר סיבתי, ובמידה ולא - מדוע. 9. ביום 12.4.13 ניתנו התשובות על שאלות ההבהרה כדלקמן - "(1) בחוות דעתי הדגשתי כי הגידול שנמצא בריאה של התובע אינו סרטן הריאה, אלא גרורה של סרטן מסוג אחר: היסטיוציטומה פיברוטית ממאירה (MFH - Malignant Fibrous Histiocytoma) שמקורו לא אותר. סוגי סרטן רבים עלולים להתפזר בגוף, ואחד האתרים השכיחים לפיזור גרורתי הוא הריאות, אלא שאז לא מדובר בסרטן ריאות אלא במחלה ממארת אחרת (כגון סרטן שד) עם פיזור גרורתי בריאות. (2) כאמור בתשובתי לשאלת הבהרה קודמת, התובע לא חלה בסרטן הריאה, כך שהחלטת הוועדה הרפואית לאבק מזיק בנושא סרטן הריאה אינה רלוונטית לגרורה הריאתית של MFH בה חלה. (3) כאמור בתשובתי לשאלת הבהרה קודמת, התובע לא חלה בסרטן הריאה, כך שהחלטת הוועדה הרפואית לאבק מזיק בנושא סרטן הריאה אינה רלוונטית לגרורה הריאתית של MFH בה חלה. (4) בבדיקה פתולוגית של הגידול שנכרת מהריאה של התובע, אובחנו גרורות של MFH. לא מוכר ברפואה קשר בין גידול זה לבין חשיפה לאסבסט, עופרת, בדיל, פלקס או שילוב שלהם, בכל זמן חביון שהוא. (5) במקרה זה קיים הסבר לסמיכות הזמנים בגילוי המחלות הממאירות: כחלק מבירור המחלה הראשונה שאובחנה (MFH) בוצעה בדיקת CT של בטן ואגן, שהביאה לאבחנת המחלה השניה (RCC). (6) לא מוכר ברפואה קשר בין מחלות התובע לבין תנאי עבודתו, גם לא בדרך של זירוז או הקדמת התהליך הממאיר. (7) למשך עבודת התובע ולהיעדר איוורור נאות ואמצעי מגן יש חשיבות רבה באשר לסיכון למחלות הנגרמות על ידי חשיפה לחומרים שהיו מצויים בסביבת עבודתו, אך מחלות התובע אינן כאלה". 10. ביום 23.7.13 הועברה למומחית שאלת הבהרה נוספת: "כיצד עמדתך לפיה הגידול MFH בריאה הינו גרורתי ומקורו (מיקום הגידול הראשוני) לא אותר, מתיישבת עם האמור בסיכום המחלה מיום 3.5.99 לפיו: "מדובר בבן 55 עם 2 שאתות ראשוניות - בריאה הימנית ובכליה הימנית - סרקומה ו- RCC בהתאמה, עפ"י ביופסיית מחט"." 11. ביום 3.9.13 ניתנה התשובה לשאלה כדלקמן - "בחוות דעתי, ושוב במענה לשאלות הבהרה, הבהרתי כי בבדיקה פתולוגית של הגידול שנכרת מהריאה של התובע, אובחנו גרורות של MFH (Malignant Fibrous Histiocytoma) שמקורו לא אותר. קביעה זו אינה משקפת את עמדתי האישית, אלא מבוססת על מסמכים רפואיים שהועברו לעיוני בתיק ביה"ד: בחודש 3/1999 בוצעה בדיקת FNA (דיקור במחט עדינה) שהביאה לאבחנת גידול מזנכימלי מסוג MFH, גרורתי קרוב לוודאי. בחודש 6/2001 אושפז, ובגליון הקבלה הובהר כי לאחר בדיקת החומר הפתולוגי נמצאו בריאה הימנית גרורות של MFH. הרישום המצוטט בשאלת ההבהרה, כאילו בריאה הימנית אובחנה שאת מסוג סרקומה, הינו כללי מדי. סרקומה כוללת סוגים היסטולוגיים שונים (Leiomyosarcoma, Fibrosarcoma, Rhabdomyosarcoma, Lymphangiosarcoma, Kaposi's sarcoma , Liposarcoma, Neurofibrosarcoma, Hemangiosarcoma , Dermatofibrosarcoma, Malignant Fibrous Histiocytoma , Synovial sarcoma), ותשובה של בדיקה פתולוגית מאופיינת בפירוט ומושגים מדוייקים יותר. רישום כזה גם לא סביר מבחינה רפואית, שכן סרקומה מסוג MFH מופיעה בריאה כגידול משני (גרורה של גידול במקום אחר) אך לא כגידול ראשוני. הריאה היא האתר השכיח ביותר לפיזור גרורתי של MFH, וגרורות בריאות הן לעיתים הביטוי היחיד של MFH, בעוד שמיקום הגידול הראשוני לא מאותר". 12. טענות התובע - א. בתשובות המומחית מיום 12.4.13 לא השיבה המומחית לשאלה 5 במלואה. המומחית לא התייחסה לעובדה שהוצגה בפניה, לפיה שני הגידולים אותרו/אובחנו רק עם ובסמוך לפרישה, וכן לא השיבה לשאלה האם גידולים אלה לא היו מתפרצים כלל או שנדחים לזמן לא ידוע בעתיד. ב. המומחית מציינת את הסיכונים שבחשיפה לפלקס ולאסבסט, אך מגמדת את המשקל שיש לייחס לתנאי עבודתו של התובע, היעדר איוורור נאות ואמצעי מיגון. המומחית אינה מגלה פתיחות ו/או גישה נאורה ואמיצה לבוא ולומר שמדע הרפואה לא מתקדם מספיק. המומחית ערה לויכוח בקרב הקהילה המדעית ולכך שלא ניתן לשלול סבירות לקשר אפשרי בין סרטן הכליה לחומרים אליהם נחשף התובע בעבודתו. ג. המומחית מקטינה מערך תנאי העבודה והחומרים להם נחשף התובע, אך אין לה כל קושי להצביע על העישון הכבד כסיבה אפשרית למחלת ה- RCC. גם בעישון וגם בפלקס קיים החומר פורמלדהיד אליו נחשף התובע. יתירה מכך, הוועדה הרפואית לאבק מזיק קבעה כי סרטן הריאה יוכר כנגרם על ידי חשיפה לאסבסט גם בהיעדר סימני אסבסטוזיס וגם בנוכחות עישון. 13. טענות הנתבע - א. חוות הדעת של המומחית הינה ברורה ומנומקת היטב ושוללת באופן מוחלט קשר סיבתי רפואי בין מחלותיו של התובע לחשיפה לחומרים אליהם נחשף, לרבות אסבסט. המומחית השיבה אף על שאלה 5 (בהחלטה מיום 21.1.13) ואף התובע ניסח את השאלה כך שהסיפא של השאלה הינה "מילים אחרות" של החלק הראשון. ב. הויכוח בקהילה המדעית מתייחס לחשיפה לחומר אליו התובע לא היה חשוף ג. המומחית מבהירה באופן ברור את סמיכות הזמנים בגילוי שתי המחלות. ד. לא ניתן להתעלם מכך שחוות דעתה של המומחית הינה חוות דעת נוספת וכי כבר קיימת חוות דעת ברורה, השוללת קשר סיבתי בין מחלות התובע לחשיפתו לחומרים. ההכרעה - 14. לאחר שבחנו את חוות הדעת של המומחית הנוספת בתיק, לרבות תשובותיה לשאלות ההבהרה ואת טיעוני הצדדים, הגענו למסקנה כי דין התביעה להידחות. בית הדין מייחס לחוות דעתו של המומחה מטעמו משקל מיוחד בהיותה אובייקטיבית, וככלל סומך בית הדין על חוות דעת המומחים מטעמו ולא יסטה מהן בהיעדר הצדקה עובדתית ומשפטית יוצאת דופן. לא מצאנו כי בענייננו קיימת הצדקה כלשהי לסטות מחוות הדעת של המומחית, מה גם, כאמור, שמדובר בחוות דעת נוספת על חוות דעתו של ד"ר טמיר גפן, אשר קבע אף הוא כי לא קיים קשר סיבתי בין חשיפתו של התובע לחומרים המפורטים בעבודתו לבין מחלותיו. 15. חוות דעתה של המומחית מפורטת ומנומקת היטב. ניתן בה רקע על שני סוגי המחלות מהן סובל התובע, על גורמי הסיכון למחלות אלה ועל הסיכון, ככל שקיים, לחשיפת התובע לכל אחד מהחומרים המפורטים בהחלטה. המומחית מבהירה כי המחלה אשר התגלתה בריאות הינה גרורות של MFH וכי לא קיים קשר סיבתי בין חשיפת התובע לסיבי אסבסט לבין מחלה זו. בעקבות בירור ריאתי כתוצאה מחום ושיעול בשנת 1999, נעשה דיקור שהביא לאבחנה של MFH גרורתי קרוב לוודאי. במהלך הבירור בוצעה בדיקת C.T של בטן ואגן ואז נצפה גם גוש גדול בכליה ובעקבות זאת בוצעה אבחנה (לאחר דיקור) של גידול בכליה מסוג RCC. החומרים להם חשוף התובע אינם מוכרים כגורמי סיכון למחלותיו. 16. המומחית השיבה בפירוט רב על כל השאלות אשר נשאלה, לרבות שאלה 5 לגביה טוען התובע כי לא קיימת תשובה מלאה. המומחית הבהירה כיצד התגלו שני הגידולים בסמיכות בתום 30 שנה של חשיפה לחומרים, וזאת בעקבות מחלת חום ושיעול בשנת 1999 ובעקבות הממצאים של הצללה אשר נמצאו בצילום חזה. לסיפא של השאלה, לפיה האם אלמלא תנאי עבודתו לא היו הגידולים הממאירים פורצים כלל או נדחים למועד לא ידוע, יש למעשה תשובה במסקנת המומחית לפיה לא קיים קשר סיבתי בין החשיפה לבין המחלות. 17. סוף דבר, בהיעדר כל הנמקה, אנו מאמצים את חוות הדעת של המומחית, כשהיא מצטרפת לחוות דעתו של ד"ר טמיר גפן ודוחים את התביעה. אין צו להוצאות. רפואההכרה בתאונת עבודהריאותסרטן