להלן פסק דין בנושא ערעור על היתר להפנות שאלות הבהרה למומחה רפואי: השופט יגאל פליטמן 1. לפנינו ערעור, לאחר קבלת רשות, על החלטת בית הדין האזורי בחיפה (השופט אלכס קוגן; בל 2052/99), אשר התיר למשיב (להלן - המוסד) להפנות למומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין שמונה שאלות הבהרה. 2. תמצית העובדות וההליכים הצריכים לעניינו: המערערת, אשר עבדה משך שנים רבות כמורה, הגישה תביעה למוסד לביטוח לאומי להכיר במחלת הריאות הימנה היא סובלת כפגיעה בעבודה שנגרמה על דרך המיקרוטראומה משאיפת אבק גיר. המוסד דחה התביעה ועל כך הוגשה התביעה לבית הדין האזורי. 3. ראשית מינה בית הדין את ד"ר שמעון שפיצר לענות בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין מחלת המערערת לתנאי עבודתה. בחוות דעתו ציין פרופ' שפיצר את הדברים הבאים: "דיון ומסקנות: מדובר במורה למוזיקה בחינוך המיוחד שעסקה כ - 20 שנה בהוראה ואשר חלתה ב - 1994 לערך במחלת ריאות אשר פגעה בצורה קשה במרקם של הריאה, עד למצב של הרס קשה שהצריך השתלת ריאות בשנת 2000. מחלתה נקראת לייפת מפושטת של הריאות... סיבת המחלה אינה ידועה והיא מוכרת כמחלה פנימית מסיבה בלתי ידועה. ישנה קבוצת מחלות תעסוקתיות..., אשר גם בהן מתפתחת לייפת (פיברוזיס) של הריאה כתוצאה מחשיפה לאבק כמו סיליקוזיס, אסבסטוזיס. אלה מוכרות כמחלות תעסוקתיות. 3. אבק הגיר המורכב בעיקר מגבס אינו מוכר בספרות הקלאסית כאבק מזיק ובספרי הלימוד אין אזכור של אבק זה כגורם למחלה כלשהי. בשנים האחרונות הועלה הנושא לדיון ציבורי בארץ בעקבות מאמר בודד של קבוצת חוקרים יפנית שהתפרסם ב- 1995, שתיארה 3 חולים שחלו במחלת ריאות אינטרסטיציאלית כרונית עם הופעת בולות (שלפוחיות) באונות התחתונות שהמאחד ביניהם היה שמקצועם הוא הוראה ושכולם השתמשו בגיר. לאחר מותם של שניים מהחולים בוצעה בדיקה מינרלוגית של הריאות שהראתה שתחולת האבק בחולים אלה היתה גבוהה יותר מאשר בקבוצת ביקורת. ממצאים אלה הצביעו על כך, לדעת החוקרים, כי בחולים אלה כמות מסויימת של גיר נאגר בריאותיהם. החוקרים לא הסיקו מתצפיתם כי הגיר היה הגורם של מחלתם. 4. סקירת הספרות המדעית שנעשתה על ידי בספריה הרפואית בבית חולים שיבא לא גילתה אף פרסום נוסף היכול לאושש את הקשר בין גיר למחלת ריאות כלשהי. 5. קלציום קרבונט (CaCO3), שהינו המרכיב העיקרי של גיר, אינו מוכר כחומר פיברוגני. 6. מהלך המחלה של החולה שהגיבה היטב לטיפול בסטרואידים אינה מתאימה למחלת אבק. בסיכום: אינני מוצא כל קשר בין מחלת הריאות של החולה ובין עבודתה כמורה וחשיפתה לגיר. קיומם של חלקיקי אבק בכיח מגורה וברקמת הריאה אינה הוכחה לכך שאבק זה הינו גורם לליפת של הריאות". 4. לאחר זאת ובעקבות שאלות הבהרה שנשאל, המליץ פרופ' שפיצר: "להעביר את החתכים ההיסטולוגיים לפתולוג בר סמכא אשר יביע דעתו המקצועית... גישה זו תקל לדעתי על נקיטת עמדה בשאלת קיומה של מחלת אבק והפסיקה בתביעה תעשה על בסיס מקצועי טהור". בעקבות המלצה זו מונתה פרופ' גייל אמיר פתולוגית מבית החולים הדסה, לבחינת החתכים ההיסטולוגיים. לפני פרופ' גייל עמדו חוות הדעת של פרופ' שפיצר ושל ד"ר טייבר (חוות דעת אחרונה זו הוגשה כפי הנראה מטעם המערערת); התיעוד הרפואי מן המרכז הרפואי רבין ומבית החולים רמב"ם; דו"ח פתולוגי של הריאה הימנית וכל החתכים ההיסטולוגיים של הריאה שנכרתה. ממצאים מחוות דעתה של פרופ' אמיר יובאו להלן בסעיף 10 לפסק דין זה. ויוטעם - מעבר לניתוח החתכים ההיסטולוגיים, נדרשה פרופ' אמיר מיוזמתה אף למחקרים בדבר הקשר הסיבתי בין חשיפה לאבק גיר למחלות ריאות, אף כי לא התבקשה לעשות כן. חלק זה מחוות דעתה, אינו חשוב לענייננו ולפיכך אין הוא מצוטט להלן. עם זאת, נטעים כבר בשלב זה, כי אנו סבורים שממצאיה הפתולוגיים עשויים לשפוך אור, על שאלת מחלתה של המערערת והסיבות לה. 5. בקשות שהגישה המערערת למינוי מומחה אחר תחת פרופ' אמיר ולהפניית שאלות הבהרה לפרופ' אמיר נדחו על ידי בית הדין האזורי. על כך השיגה המערערת בהליך שהוגש לבית דין זה ובמסגרתו נפסק כך: "אנו נותנים תוקף להסכמת הצדדים... הדיון מוחזר לבית הדין האיזורי בחיפה לשם מינוי מומחה יועץ נוסף. למומחה הנוסף לא יומצאו חוות הדעת של פרופ' שפיצר על נספחיהן, לרבות חוות הדעת של פרופ' גייל אמיר...." (עבל 558/05). 6. לאחר זאת מונה ד"ר ליג'י כיועץ מומחה רפואי נוסף בעניינה של המערערת (להלן - המומחה), אשר בחוות דעתו מיום 15.1.2007, מצינו, בין השאר, כזאת: "... כאשר נבחנות מספר עובדות המתגלות בציר הזמן שחלף בשנות העסקתה של הנ"ל ניתן להתרשם שבמאזן הסופי הנזק הריאתי הנ"ל קשור ולהערכתי גם נגרם ע"י שאיפת אבק גיר. הנני סבור שמאזן סופי זה מבוסס על ... העובדה שאיננה ניתנת לערעור והיא שבריאות הנ"ל נמצאו חלקיקים המתאימים לאבק גיר... בתוצאת בדיקת כיח מגורה הממצאים תמכו שמדובר בתהליך דלקתי מסוג 'גרנולומה' עם עדות לחלקיקים מקטבי אור העשויים להתאים לאבק גיר... לאור זאת מדובר לדעתי בסבירות גבוהה כי חשיפתה של הנ"ל לאבק הגיר במהלך עבודתה היא שהביאה להתפרצות המחלה וכי לא ניתן לומר שהשפעת עבודתה על מצבה הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים". 7. עם קבלת חוות דעת המומחה, ביקש המוסד להפנות לו מספר שאלות הבהרה מתוכן התיר בית הדין האזורי הפנייתן של שלוש שאלות. על החלטת בית הדין השיג בא כח המערערת לבית דין זה בשנית ובשלהי שנת 2007 ניתן פסק דיננו בנדון (עבל477/07), הימנו נביא דברים הצריכים לענייננו, כלקמן: "לאחר קבלת חוות דעת המומחה, ביקש בא כוח המל"ל להעביר אליו שורה של שאלות הבהרה. בא כוח המערערת התנגד להפניית השאלות למומחה. בהחלטה מיום 6.5.07, עליה הוגש הערעור שבפנינו, התיר בית הדין להפנות את שאלות ההבהרה הבאות למומחה: 1. מצ"ב דו"ח של פרופ' מנפרד גרין (ראש המרכז הלאומי לבקרת מחלות ממשרד הבריאות) מיום 22.10.02, נושא כותרת של ממצאים ראשונים - מדידת חשיפה לאבק גיר בעת כתיבה על לוח כיתתי. כמו כן, מצ"ב פרוטוקול מישיבת הועדה הרפואית הארצית לאבק מזיק של משרד הבריאות מיום 4.12.02. נבקשך לעיין במסמכים אלה ולציין, האם יש בהם בכדי לגרום לך לשנות את חוות דעתך מיום 15.1.07 ומדוע? 2. האם יש בספרות הרפואית מאמרים שקושרים קשר סיבתי בין חשיפה לאבק של גיר לבין מחלות ריאתיות אצל אנשים בכלל ו/או אצל מורים בפרט? במידה ומאמרים כאלו קיימים, נבקשך להפנותנו אליהם. 3. האם יש בידך או בספרות נתונים כלשהם, מהם ניתן ללמוד על השכיחות של מחלות ריאתיות בקרב המורים העובדים עם גיר? נבקשך לפרט. על החלטה זו הוגשה בקשת רשות הערעור על ידי המערערת... לאחר שעיינתי בנוסח שאלות ההבהרה שאושרו על ידי בית הדין האזורי ובחנתי את טענות הצדדים וחומר התיק, סבורני כי דין הערעור להתקבל בחלקו במובן ששאלה 1 תיפסל מהעברה למומחה ולעומת זאת שאלות 2 ו-3 תאושרנה. באשר לשאלה 1 אין מקום להעבירה למומחה יחד עם המסמכים המצוינים בה, וזאת מהנימוקים הבאים: ראשית, המסמכים המצוינים בשאלה - הדו"ח מאת פרופ' מנפרד גרין מיום 22.10.02 ופרוטוקול הועדה הרפואית הארצית לאבק מזיק מיום 4.12.04 - לא הופנו למומחה בעת מינויו מטעם בית הדין האזורי, ואין הצדקה להתיר את המצאתם למומחה כעת יחד עם שאלות הבהרה. המומחה מונה כבר ביום 29.10.06, זמן רב לאחר עריכתם של שני המסמכים, והמשיב לא טען כלל כי לא היה ניתן לאתר מסמכים אלה ולהפנותם למומחה בשלב מוקדם יותר. שנית, מתן אישור להפניית השאלה יחד עם המסמכים האמורים אינו מקנה אפשרות לבא כוח המערערת להגיש למומחה חוות דעת או מסמכים אחרים מטעמו אשר יפריכו את הטענות הרפואיות העולות מהמסמכים אשר ברצונו של המשיב להגיש למומחה. ושלישית, שני המסמכים עוסקים בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין שימוש במקלות גיר לבין תחלואה בסרטן ריאה בקרב מורים. עם זאת, מעיון בתיק עולה כי המערערת לקתה במחלת הריאות אשר אינה בגדר סרטן הריאה, ועל כן המסמכים אינם רלוונטיים לענייננו. באשר לשאלות 2 ו-3 לא מצאנו הצדקה לפסול שאלות אלה מהעברה למומחה. אין מדובר בשאלות וכחניות אשר מן הדין למנוע העברתן למומחה, אלא בשאלות שמטרתן להבהיר על אילו נתונים או מאמרים מתבסס המומחה במסקנותיו בחוות דעתו. שאלות מסוג זה מופנות למומחים - יועצים רפואיים חדשות לבקרים, ויש בהן כדי להבהיר את האמור בחוות הדעת של המומחה. סוף דבר: הערעור מתקבל בחלקו. בית הדין האזורי יפנה למומחה את שאלות ההבהרה 2 ו-3 על פי החלטתו מיום 6.5.07, ולא יעביר את שאלה 1". 8. על פני הדברים התבקש ד"ר ליג'י בהחלטת בית הדין האזורי מיום 20.9.2007 לענות על שתי השאלות, שהפנייתן הותרה על ידי בית דין זה כמפורט לעיל. על פי החלטת בית הדין האזורי מיום 4.12.2007, נראה כי בבית הדין התקבל מכתבו של ד"ר ליג'י מיום 28.11.2007. העתק ממכתב זה לא מצאנו בתיק בית הדין. בהחלטה מיום 31.1.2008, התיר בית הדין למוסד להפנות למומחה שמונה שאלות נוספות כלקמן: " א. לחוות דעתך מיום 28/11/07 צירפת 2 פרסומים מהספרות המקצועית הנוגעים בקשר הסיבתי בין חשיפה לאבק גיר לבין מחלות הריאה באוכלוסיה הכללית, ובמורים בפרט (להלן: "הפרסומים"). מהם הקריטריונים מהם הסקת כי פרסומים אלו נוגעים בקשר הסיבתי בין חשיפה לאבק גיר לבין מחלות הריאות? ב. לטענת ב"כ הנתבע, על פי הפרסומים החשיפה לתנאים תעסוקתיים מסוימים יכולה לתרום לסיכון של סרקואידוזיס, או שהממצאים מעידים על הצטברות גיר בריאות חולים עם דלקת ריאות עצמונית עם בועות. כיצד הטענות הנ"ל מתיישבות עם עמדתך, והאם מתוך פרסומים אלו ניתן ללמוד על קשר סיבתי? ג. האם חשיפה לגיר היא מכנה משותף בתנאי העבודה של עובדים בארבע הקבוצות השונות המפורטות בפרסומים? ד. האם הצטברות סוגי אבק שונים, כגון: אבק כללי, אבק אי אורגני, סיליקה חופשית וסידן, בריאות של שניים משלושה מורים בבתי ספר, בהשוואה לריאות של אנשים בקבוצת ביקורת, מעידה על קשר סיבתי בין דלקת ריאות עצמונית עם בועות, לבין חשיפה לאבק של גיר או אבק מסוג אחר? במידה וקיים קשר- האם הגורם הסיבתי הוא הצטברות אבק בריאה או מחלת הריאה? ה. האם גילוי חומר זר כלשהו (XENOBIOTIC) בגוף האדם כולו או באיברים ספציפיים מצביע על מחלה או על חשיפה בלבד? אילו מאפייני מחלה (ריכוז של החומר באויר, זמן החשיפה, חשיפה יציבה או לסירוגין, רעילות של החומר וכו') מגדירים התפתחות מחלה? האם וכיצד ניתן לייחס את תשובותיך לשאלות אלו לחשיפה של מורים לאבק גיר? ו. איזה סוגים של מחלת ריאות, מלבד סרקואידוזיס ודלקת ריאות עצמונית, קשורים לחשיפה לאבק? ז. מהי התייחסותך לאבק גיר מנקודת מבט של טוקסיקולוגיה קלינית? - כאל חומר פיל מבחינה ביולוגית? במידה וכן- מהו המנגנון המשוער של פעילות זו? - או כאל חומר אינרטי מבחינה ביולוגית? במידה וכן- כיצד הוא גורם לפגיעה בריאות? ח. האם ידוע לך על מחקרים אפידמיולוגים בנוגע להימצאות של מחלות ריאות כרוניות בקרב מורי בתי ספר, לעומת באוכלוסיה הכללית?". 9. החלטה זו, הינה מושא ההליך שלפנינו, ועליה הגישה המערערת בקשת רשות ערעור (ברע 136/08). ואלו עיקר טענותיה שבבקשה: מסכת שאלות ההבהרה הסתיימה עם הפנית השאלות שהתיר בית הדין דנא הפנייתן במסגרת פסק הדין בעבלל 447/08; המוסד מבקש "לפתוח את כל חוות הדעת ומציג שמונה שאלות האמורות בוודאי לדרוש מחקר של שנים כדי להשיב עליהן ואין בהן משום הבהרה כלשהי, כי חוות הדעת נהירה וברורה". לאור השתלשלות העניינים בהליך זה וכדי לנסות להביא הצדדים לידי הסכמה בדבר שאלות ההבהרה, הוזמנו הצדדים לפני להשלמת טענותיהם בבקשת רשות הערעור. ניסיון זה לא הסתייע ומשכך החליט חברי הנשיא כך: "הריני נותן בזאת רשות ערעור בנושאים שעלו בפני השופט פליטמן...". 10. דיון והכרעה: לאחר שעיינו בעמדות הצדדים, הגענו לכלל החלטה, כי ראוי יהא להעביר למומחה שתי שאלות נוספות ואחרונות, שלדעתנו יהא בן להשלים את ליבון סוגיית הקשר הסיבתי ולסייע בידי בית הדין האזורי להגיע להכרעה מדוייקת ונכונה ככל האפשר. להלן נוסחן של שתי השאלות שאנו מתירים הפנייתן: א. מנהלת היחידה להמטופתולוגיה בבית חולים הדסה, פרופ' אמיר, ציינה בעניינה של המבקשת, בהתייחס לתוצאות החתכים ההיסטולוגיים את הדברים הבאים: "תוצאות בדיקת החתכים ההיסטולוגיים: בביופסיה נראית רקמת ריאה עם פיברוזיס אינטרסטיציאלית (ריבוי רקמת חיבור במחיצות בין חללי האוויר) רב מוקדית נרחבת. הפלוירה (קרום הריאה) דקה ועדינה. הפיברוזיס נרחב יותר מתחחת לפלוירה וליד מחיצות בן אוניות. באזורים אחרים ניתן לראות מחיצות אלבאולוריות דקות ללא פיברוזיס משמעותי.... באיזורים שבהם יש פיברוזיס נרחב, ניתן לראות התעבות ניכרת של המחיצות האלבאולריות ע"י פיברולסטים (תאי רקמות חיבור) וקולגן, יחד עם שינויים במבנה הכללי של הריאה (architectural remodeling) ויצירת ציסטות עם מטפלזיה ברונכיאלית קשה וקשקשית; הממצא הזה נקרא ריאת חלת - דבש (honeycomb lung) ומעיד על מחלת ריאה פיברוטית כרונית מתקדמת. בנוסף לפיברוזיס הקולגנית, נראו גם מוקדים של פיברולסטים צעירים (fibrolastic foci) במחיצות אלבאולריות. המוקדים האלה מעידים על נזק חדש לריאה. הממצא של פיברוזיס קולגנית מצד אחד ושגשוג של פיברולסטים צעירים מצד שני, נקרא temporal heterogeneity הוא אופייני ל - usual interstitial pneumonia ומצביע על מחלת ריאה אינרסטיציאלית כרונית שבה הנזק לריאה מתמשך. השינויים המורפולוגיים שתוארו למעלה אבחנתיים לדגם ההיסטולוגי של interstitial pneumonia usual . לא נראו גרנולומות, תסנינים לימפוציטרים אינטרסטיציאלים, פנוימוניה מתארגנת, צלקות פרי - ברונכיאלית, גופיפי אזבסט, פיברוזיס של הפלוירה (שהיו יכולים להעלות אפשרות של מחלות ריאה כרוניות כגון: histiocytosis, asbestosis, collagen vascular disease, sarcoidosis, hypersensitivity pneumonitis, pulmonary langerhans cell). דיון: התובעת עברה השתלת ריאה בשל מחלת ריאה אינרסטיציאלית כרונית קשה. האבחנה שלי היא: interstitial pneumonia usual idiopathic. מדובר בדגם מורפולוגי של מחלה שבדרך כלל הגורם אינו ידוע (idiopathic). המונח הקליני המקביל הוא idiopathic pulmonary fibrosis. אצל התובעת לא הייתה עדות היסטולוגית לאף אחת מהמחלות שלעיתים גורמות ל - interstitial pneumonia usual דבר שתומך באבחנה של idiopathic usual interstitial pneumonia . ב - interstitial pneumonia usual עיקר הפיברוזיס נמצא בהיקף אוניות הריאה ומתחת לפלוירה. לעומת זאת במחלות ריאה משניות לשאיפת חומרים זרים מהאוויר (מלבד asbestosis) השינויים נראים בראש ובראשונה מסביב לדרכי אוויר (סימפונות קטנים, ברונכוליום)". האם באמור יש כדי לשנות מחוות דעתך על הקשר בין המחלה הספציפית בה לקתה הגב' יופה לבין החשיפה לאבק גיר ? ב. מהי ההשפעה הקלינית (או הטוקסולוגית - קלינית) של אבק גיר על המחלה בה לוקה המבקשת. האם קיימת אסכולה רפואית המכירה בקשר סיבתי בין חשיפה לאבק גיר לבין המחלה בה לקתה המבקשת. ויושם אל לב, אסכולה רפואית הוגדרה בפסיקה כדלקמן: "כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים". 11. בהחליטנו על הפניית שתי שאלות ההבהרה כאמור, לא נעלמו מעמנו טענות המערערת, לפיהן תחום התמחותה של פרופ' אמיר הינו המטופתולוגיה וכי בית דין זה קבע בעבר במסגרת עבל 588/05, כי חוות הדעת של פרופ' אמיר לא תוצג למומחה הנוסף שימונה. עם זאת, יושם אל לב, כי אין אנו מורים על העברת חוות הדעת, אלא רק ממצאים מבדיקת החתכים ההיסטולוגיים שבוצעה כמצוטט לעיל. בנוסף, עומד לפני המומחה החומר מן הבדיקות בבית חולים רמב"ם (15.7.1994) ובבית חולים איכילוב (5.8.1998). חזקה על המומחה שיתן דעתו לכל הבדיקות, ממצאיהן ומבצעיהן ויחליט על משקלן בהתאם. עוד נתנו דעתנו לעובדה, כי המדובר בהליך המתנהל זה שנים רבות. עם זאת, סבורים אנו, כי יש להעמיד לפני הערכאה הדיונית תמונה מלאה ככל האפשר של האספקט הרפואי הנוגע לקשר הסיבתי. העובדה, כי בית הדין סבר שיש להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות מלמדת, כי התמונה אינה נהירה לו דיה ואנו סבורים שיש לסייע בידו לעשות לברורה. בשאלה הראשונה המפורטת בסעיף 10 מופנה המומחה לבחינת הממצאים ההיסטולוגיים על מנת שיתן דעתו בשאלה האם יש בהם כדי להוסיף על חוות דעתו או לשנותה; השאלה השנייה נועדה להבהיר את המנגנון לפיו סבור המומחה גרם אבק הגיר למחלת המערערת. שאלות אלו לדידנו הינן חשובות לליבון סוגיית הקשר הסיבתי על ידי בית הדין האזורי. אך ברי, כי לאור זאת שהמדובר בהליך שהוגש זה מכבר - יעשה בית הדין לסיומו בכל ההקדם. 12. סוף דבר - הערעור מתקבל באופן חלקי, תוך שאנו קובעים, כי למומחה לא יועברו שמונה שאלות ההבהרה שבהחלטת בית הדין מושא הערעור. חלף זאת, יועברו לעיונו שתי שאלות בלבד, כמפורט בסעיף 10 לפסק דין זה. בית הדין והצדדים מתבקשים לעשות כל שלאל ידם לסיים הליך זה בהקדם האפשרי. בנסיבות העניין, ישלם המוסד למערערת הוצאות בסך 1,500 ₪ תוך 30 ימים ממועד מתן פסק דין זה. מומחהרפואהשאלות הבהרה למומחהערעורמומחה רפואי