להלן פסק דין בנושא אוטם מוחי בשירות הצבאי: פסק דין לפנינו ערעור על החלטת ועדת הערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב] התשי"ט-1959 (להלן: "חוק הנכים") (בראשות כב' השופט מ' בן חיים) (ע"נ 592/98) מיום 27.5.04, אשר הכירה למשיב באוטם המוחי שאירע למשיב ככזה שהוחמר בשיעור של 40% במהלך שירותו הצבאי. 1. רקע (א) המשיב, יליד 1942, זומן לשירות מילואים בין התאריכים 5.9.84 - 20.9.84 ליחידת סיור גדודית לצורך אימון (להלן: "השירות"). ביום 17.09.84 לקראת סיום השירות פונה המשיב לבית החולים סורוקה בבאר שבע לאחר שחש ברע ואובחן כי לקה באוטם מוחי (להלן: "המחלה"). (ב) בחודש אוקטובר שנת 1984 הגיש המשיב למערער בקשה להכיר בו נכה לפי החוק (להלן: "הבקשה"). (ג) ביום 29.6.86 דחה המערער את בקשת המשיב בהתבסס על חוות דעת רפואית שערך מומחה מטעם המערער (פרופ' יוחנן גולדהמר) אשר בדק את המשיב ולא מצא קשר בין מחלתו של המשיב לשירות: "בהסתמך על תוצאות הבדיקה וחוו"ד הרפואית מיום 19.2.86 לפיה הגעתי למסקנה כי לא אירעה לך נכות עקב השירות הצבאי כמשמעותו בסעיף 1 לחוק. שטף הדם במוח הופיע על רקע מחלת טרשת עורקים ללא קשר עם השירות הצבאי" (מסמך 18 לתיקו הרפואי של המשיב אשר צורף כמוצג 1 לתיק המוצגים מטעם המערער). ערעור המשיב על החלטה זו לפני ועדת הערעורים (בראשות השופט (בדימוס) קוארט) נדחה ביום 10.6.93. (ד) ביום 18.3.98, 12 שנה לאחר החלטת המערער בעניינו של המשיב, פנה המשיב למערער בבקשה ל"עיון חוזר/נוסף" בבקשה על סמך חוות דעת רפואית (פרופ' פינקלשטיין) מיום 2.4.97 המהווה ראיה חדשה. המשיב נבדק שוב על ידי רופא מטעם המערער (פרופ' שדה) ובדומה לחוות הדעת הראשונה משנת 1986 נקבע כי אין קשר בין האוטם המוחי שעבר המשיב בעת שירותו הצבאי לבין תנאי השירות, ובהתבסס על חוות דעת זו דחה המערער בקשת המשיב לערעור נוסף: "בבדיקה נוספת של תביעתך ובהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות הדעת הרפואית מתאריך 8.6.98 הגעתי למסקנה כי אין מקום לשנות החלטתינו הקודמת לפיה אין קשר בין האירוע המוחי שעברת ובין תנאי שירותך הצבאי" (מסמך 112 לתיקו הרפואי של המשיב אשר צורף כמוצג 1 לתיק המוצגים מטעם המערער). (ה) על החלטת המערער מיום 18.3.98 הגיש המשיב ערעור לוועדת הערעורים שהחלטתה היא עניינו של ערעור זה. לערעור לפני ועדת הערעורים צירף המשיב חוות דעת משלימה מפרופ' פינקלשטיין והמערער צירף כתגובה חוות דעת מאת פרופ' שדה. 2. החלטת ועדת הערעורים (א) בתארה את "מושא הערעור והליכים קודמים" ציינה ועדת הערעורים: "אין חולק בפנינו כי ביום 17.9.84 לקה המערער באירוע וסקולרי מוחי בעקבותיו אובחן אוטם מוחי המפיספריאלי מימין ובעקבותיו ניכרה הסתמנות קלינית שכללה חולשה מוטורית בפלג גופו השמאלי ותופעות נוירו - פסיכיאטריות" (סעיף א(2) עמ' 1 להחלטה). המחלוקת הועמדה על עצם קיומו של קשר סיבתי בין מחלתו של המשיב לתנאי השירות. (ב) הראיות החדשות מטעם המשיב בהן דנה ועדת הערעורים כללו גרסה מפורטת של המערער אשר גובתה בעדויות חבריו ומפקדיו לשירות וחוות דעת רפואית משלימה של פרופ' פינקלשטיין, והוועדה קבעה שאינה מגבילה עצמה לתשתית העובדתית שעמדה לדיון בהליך הקודם (סעיף ג(5) עמ' 4 להחלטה). (ג) הוועדה בהכרעתה קבעה כי לא הוכח שהמשיב סבל מהתייבשות ומשכך אין קשר בין התנודות בלחץ הדם של המשיב לכך שסבל מהתייבשות. לעניין הלחץ הנפשי והפיזי כגורם אפשרי למחלה קבעה הוועדה כי היא מקבלת את עמדתו של פרופ' שדה אשר הסביר כי מתח קיצוני יכול לגרום לדימום אך לא לאוטם. כאשר בענייננו, כאמור, נגרם למשיב אוטם ולא דימום. (ד) לעניין גורמי סיכון ותסמינים קודמים קבעה הוועדה: "אין חולק בפנינו כי אצל המערער היה קיים גורם סיכון מובהק להארעות אוטם מוחי..." (סעיף 5.1 עמ' 7להחלטה) וכבר בחודש ינואר 1983 התלונן המשיב על סחרחורת ועילפון כאשר אלו נקשרו להיות המשיב מעשן כבד. לפיכך קבעה הוועדה כי: "התסמינים עליהם הלין המערער בנובמבר 1983 ציינו כבר תהליך טרשתי שהניב ממצאים ראשוניים הנקשרים לבעייה חסימתית טרשתית בכלי הדם המוח" (סעיף 5.6 עמ' 8 להחלטה). (ה) עם זאת, לעניין ההסתברות להחמרה קיבלה הוועדה סברה שנתמכה במאמר רפואי אשר הובא לפניה על ידי המערער, וצורף כמוצג 7 לתיק המוצגים מטעם המשיב, שכותרתוCLUSTERING OF STROKES IN ASSOCIATION WITH METEOROLOGIC FACTORS IN THE NEGEV DESERT IN ISRAEL: 1981-1983 (Vladimir M. berginer, MD, PhD & John Goldsmith. MD, MPH & Uri Batz, MSc & Hilell Vardi MSc. & Yair Shapiro, MD) (להלן: "המאמר"). המאמר טוען להוכחת קיומו של קשר בין טמפרטורת הסביבה לאוטם מוחי והוועדה קבעה על יסודו: "תימוכין להסתברות הקשר שבין השפעה אקלימית של מזג אויר חם באזור הנגב ובין היארעות מוגברת של מקרי אוטם במנגנון של צמיגות הדם - הובאה בפנינו בסקירה אפידמיולוגית שצירף המערער: CLUSTERING OF STROKES IN ASSOCIATION WITH METEORLOGIC FATORS IN THE NEGEV DESERT IN ISRAEL 1981-1983 אשר מחבריו התרשמו משיעור הארעות גבוה של אירועי אוטם מוחי בימים חמים" (סעיף 6.3 עמ' 8-9 להחלטת הוועדה). לפיכך קבעה הוועדה כי לטמפרטורה ששררה במקום השירות הייתה "תרומה בלתי זניחה" למחלת המשיב, ולכן קבעה שתנאי השירות החמירו את המחלה בשיעור של 40% (סעיף 6.5 עמ' 9 להחלטת הוועדה). 3. טענות המערער (המשיב שכנגד) (א) המערער טוען כי שגתה הוועדה עת קבעה כי לתנאי האקלים יש תרומה להתפרצותו של אוטם מוחי מפני שהמשיב לא הוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בכך, והמאמר הבודד שהביא המשיב לתמיכה בקיומה של אסכולה שכזו שנוי במחלוקת, אינו עולה כדי הוכחת אסכולה רפואית, ולא היה מקום שהוועדה תיתן לו משקל כה רב. המערער מפנה לרע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ(1) 529 (1995) (להלן: "עניין קליג'") שם נקבע כי כדי שעמדה או דעה תעלה לדרגת אסכולה רפואית עליה להיות מבוססת ומקובלת במרכזים הרפואיים החשובים בעולם, ולהופיע ככזו בספרי לימוד עדכניים בעלי מעמד מקצועי מכובד. נוסף על כך המערער טוען שגם אם מצאה הוועדה לנכון ליתן משקל לשתי אמירות של פרופ' שדה המומחה מטעמו, בדבר אפשרות לחוסר נוזלים קל שממנו סבל המשיב, והיותו גורם לעליה ברמת ההמוגלובין בדם, עדיין לא הוכיח המשיב את הקשר בין תנאי חום לאוטם מוחי, כל שכן כאשר לא הוכח כי המשיב סבל מאיבוד נוזלים קל. בענייננו המשיב הוא הנושא בנטל להוכיח את הקשר הסיבתי שבין השירות לבין מחלתו. בע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203 (1991) (להלן: "עניין רוט") נקבע כי דרגת השכנוע שבה חייב המשיב לבסס את טענותיו היא "מתקבל מאוד על הדעת" שקיים קשר סיבתי בין השירות למחלה, ומשלא הוכיח המשיב ברמה זו את קיומה של אסכולה רפואית התומכת בקשר שבין החום ששרר בזמן הרלוונטי לבין המחלה, הרי שלא הוכח קשר סיבתי בין תנאי השירות למחלה. (ב) עוד טוען המערער כי לא היה מקום למסקנת הוועדה לאחר שקיבלה את טענותיו בדבר גורמים קודמים של סיכון שהיו למשיב, ביניהם היותו של משיב מעשן כבד ותסמינים המעידים על קיומו של תהליך טרשתי קודם, שכן הימצאותם של גורמי סיכון קודמים מנתקת את הקשר הסיבתי שבין מחלתו של המשיב לבין תנאי השירות. (ג) לעניין חוות דעתו של פרופ' שדה טוען המערער כי היה על הוועדה ליתן משקל רב יותר למסקנות העולות מחוות דעתו שאירועים מוחיים מתרחשים ללא קשר לתנאים סביבתיים, ושלא ידוע כי צמיגיות בדם כתוצאה מהתייבשות גורמת לקריש דם. מנגד טוען המערער כי לא ניתן משקל הולם להוכחות שהציג המפריכות את טענת המשיב לקיומה של אסכולה רפואית בדמות ספרות רפואית האומרת כי לא הוכח קשר בין טמפרטורה גבוהה לאוטם מוחי. כמו כן מפנה המערער למאמרים הטוענים כי דווקא בחודשי החורף קיימת עליה בשכיחות מקרים של אירועים מוחיים, ומאמרים המצביעים שבחודשי הקיץ קיימת עליה באירועים מוחיים איסכמיים, בעוד שהמשיב סבל מאירוע מוחי ואסקולרי. מאמר נוסף מלמד שלא נמצא כל הבדל בשכיחות אירועים מוחיים בין עונות השנה. (ד) אשר למאמר שאותו אימצה הוועדה טוען המערער כי מאמר זה מדבר על תנאי מזג אויר חם שמעל 30 מעלות כמשפיע על האוכלוסייה בישראל, אולם בענייננו הטמפרטורה אשר שררה בסביבת השירות של המשיב לא הגיעה ל- 30 מעלות (חוות דעת של השירות המטאורולוגי - מוצג 6 לתיק המוצגים מטעם המשיב), ולכן גם אם מקבלים את מסקנות המאמר אין בהן כדי להועיל למשיב. (ה) בתשובה לערעור שכנגד טוען המערער כי טענות המשיב בערעור הן טענות נגד קביעות שבעובדה שאין להעלותן לפני ערכאת הערעור. 4. טענות המשיב (המערער שכנגד) (א) המשיב תומך בהחלטת ועדת הערעורים מנימוקיה. לטענתו, המערער לא הציג עילה להתערבותה של ערכאה זו בקביעותיה העובדתיות של הוועדה ובקשר לכך מפנה המשיב להוראת סעיף 34(א) לחוק הנכים הקובעת כי ערעור על החלטת הוועדה יהיה בשאלה משפטית בלבד. (ב) המשיב טוען שהרים את נטל ההוכחה כפי שנקבע בעניין רוט, ולפיכך עבר הנטל למערער לסתור את הקשר הסיבתי שבין תנאי השירות לבין האוטם. המערער לא הרים את הנטל ולפיכך צדקה הוועדה שקבעה קיומו של קשר סיבתי. (ג) המשיב טוען כי אין צורך שיוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדתו משום שהכרעה בעניינו יכולה להתבסס על הערכה שיפוטית של מכלול ראיות שהובאו לפני הוועדה, גם אם אין אסכולה רפואית מתאימה. בקשר לכך המשיב מפנה לדנ"א 5705/04 מדינת ישראל נ' קרישוב (לא פורסם, 5.1.05) (להלן: "עניין קרישוב"), שם נקבע שאפשר להוכיח קשר סיבתי גם ללא אסכולה רפואית מדעית מבוססת, מפני שרמת ההוכחה הנדרשת בעולם הרפואה ובמדע גבוהה מרמת ההוכחה הנדרשת במשפט האזרחי. (ד) בערעור שכנגד המשיב טוען שיש להכיר שתנאי השירות גרמו למחלתו, ולא רק להחמרתה כפי שקבעה הוועדה. המשיב לא סבל מנכות לפני השירות, ולכן יש לקבוע קשר של גרימה ולא של החמרה בלבד. כפי שקבעה הוועדה המשיב היה נתון בלחצים פיזיים קשים וסבל מלחץ דם גבוה. לטענתו שגתה הוועדה שקיבלה את עמדתו של פרופ' שדה שלחצים פיזיים בלתי זניחים יכולים לגרום לאירוע מוחי דימומי אך לא לאוטם. לנוכח הלכת הגולגולת הדקה היה על הוועדה לקבוע קשר סיבתי מסוג גרימה. (ה) עוד טוען המשיב נגד החלטת הוועדה שלא לפסוק לו הוצאות על אף שקיבלה את ערעורו וחרף ההוצאות שהוציא בגין ההליכים לפני הוועדה. 5. דיון והכרעה לאחר שעיינו בכל טיעוני הצדדים והמוצגים שהוגשו, הגענו למסקנה שדין הערעור להתקבל, ודין הערעור שכנגד להידחות. (א) כאמור הוועדה מצאה קשר של החמרה בין תנאי השירות בטמפרטורות חמות לבין הופעת האוטם; המערער חולק על קביעה זו. אכן המערער צודק שהמשיב לא הוכיח שיש אסכולה רפואית הגורסת קשר שכזה. הוועדה הסתמכה על מאמר יחיד שכנגדו הפנה המערער למספר מאמרים שהגיעו למסקנות אחרות. מאמרים אלה מלמדים שטרם הוכח קשר שכזה ברמה של אסכולה רפואית. בוודאי שאין במאמר יחיד זה כדי להקים אסכולה רפואית אך אין בו גם כדי לשכנע בדבר החמרה בנסיבות הקונקרטיות שלפנינו, אפילו בדרגה של "תרומה בלתי זניחה". (ב) בית המשפט העליון (מפי כב' השופטת (כתוארה אז) ביניש) בעניין קרישוב דחה את הטענה כי קיימת סתירה שבין פסקי הדין שאליהם מפנה המערער (עניין קליג' ועניין רוט) לבין פסק הדין שאליו מפנה המשיב (עניין קרישוב), שעניינו תביעות נזיקיות "רגילות" והבהירה כי: "...ההכרעה הסופית בשאלת הקשר הסיבתי העובדתי נתונה תמיד בידיו של בית-המשפט, אף שברור כי בית-המשפט יפעיל את שיקול-דעתו בהתחשב בחוות-דעתם של המומחים שהעידו בפניו..." (ראה: סעיף 9 לפסה"ד בעניין קרישוב). אנו סבורים כי גם בנסיבות הספציפיות של המקרה שלפנינו לא הוכיח המשיב קשר סיבתי בין תנאי השירות, וביניהם הטמפרטורה אשר שררה בהם, לבין החמרת מחלתו. כמו כן קביעותיה העובדתיות של הוועדה מנתקות את האפשרות לקשר סיבתי שכזה, שכן הן נותנות סיבות נוספות למחלתו של המשיב שאינן קשורות לשירות. (ג) גם אם נקבל את מסקנות המאמר שעליו סמכה הוועדה את קביעתה, הרי שהמאמר מדבר על תנאי חום של יותר מ - 30 מעלות. כדברי המאמר (בעמ' 68): “In the Negev Desert during hot weather with temperatures above 30?C and relatively little air conditioning, our population actually experiences the impact of heat ". הוכח לפני הוועדה כי בסביבת תנאי השירות הטמפרטורה לא עלתה על טמפרטורה זו (מוצג 6 לתיק המוצגים מטעם המשיב). לפיכך יש לקבוע שהמשיב לא הוכיח שתנאי השירות הם שהחמירו את מחלתו שלא לומר גרמו לה. (ד) משהתקבל הערעור ונקבע כי אין קשר סיבתי, ממילא נדחה הערעור שכנגד - להרים קשר סיבתי מסוג גרימה, ואף מתייתר הדיון בשאלת ההוצאות בערכאה קמא. 6. סוף דבר אשר על כן החלטנו לקבל את הערעור ולבטל החלטת הוועדה הקובעת כי יש לייחס לחובת השירות החמרה בשיעור של 40%. הערעור שכנגד נדחה. בנסיבות העניין איננו עושים צו להוצאות.אירוע מוחיצבאשירות צבאי