אוטם מוחי כתוצאה מתנאי שירות במשטרה

להלן פסק דין בנושא אוטם מוחי כתוצאה מתנאי שירות במשטרה: פסק דין א. בפנינו ערעור על פסק דינה של ועדת הערר, לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959 (להלן: "חוק הנכים"), מיום 2.3.06 בראשות סגן הנשיא כב' השופט (בדימוס) ר. חרסונסקי בתיק ע"נ 193/03 שלפיו קבעה הועדה כי האירוע הוסקולארי המוחי שעבר המשיב ביום 19.2.02, נגרם כתוצאה מתנאי שירותו במשטרה. ב. המשיב, יליד 14.2.1956, שירת שירות מלא בצה"ל כלוחם ומפקד בחי"ר והיה בעל פרופיל 97. בשנת 1979 גוייס המשיב למשטרה, עבר קורס קצינים, והגיע לדרגת רפ"ק. לאחר האירוע הוסקולארי עבר המשיב לשמש בתפקיד קצין סדר ציבורי של מרחב חוף. ג. ביום 19.2.02 עבד המשיב משמרת רגילה בת 9 שעות וחזר לביתו בסמוך לשעה 23.00. בשעה 01.00 לפנות בוקר הוקפץ המשיב מביתו עקב קטטה אלימה בין צעירים בכפר גלים. המשיב המשיך בעבודתו עד לשעה 11.45 בצהריים. משחלפו על המשיב כ-20 שעות ללא שינה חש המשיב עייפות וחולשה כללית והרגיש כי הוא נוטה ליפול ולכן ביקש מאחד השוטרים כי יסיע אותו לביתו. בערך כשעה לאחר שהגיע המשיב לביתו הוא התקשה לדבר ולהזיז את ידו הימנית ולכן הזעיק אמבולנס שהבהילו לבית החולים, שם התגלה כי הוא לקה באוטם מוחי. מחמת האירוע לא עבד המשיב במשך כשלושה חודשים וכאשר חזר לעבודה הוא עבר לתפקיד שאיננו כרוך בעבודה פיזית. המשיב טען גם, כי היה שרוי בלחץ עקב מינויו של קצין בודק מטעם מפקד המרחב לבדיקת תפקודם של מתנדבים שהיו באחריותו, וזאת בשנת 2000, ואזי גם נתגלתה אצל המשיב נטיה ליתר לחץ דם. ד. בהודעה מיום 4.2.03 דחה המערער את תביעתו של המשיב זאת מן הטעם שלפי קביעתו של המערער אין קשר בין האירוע הוסקולארי המוחי שעבר המשיב לבין תנאי שירותו במשטרה. המשיב הגיש ערעור שנתמך, בין היתר, בתצהירו מיום 3.1.05, שעליו נחקר בפני הועדה ביום 2.6.05. הערעור שהגיש המשיב לועדת הערר - התקבל, וערעורו של קצין התגמולים מונח עתה בפנינו. ה. ועדת הערר ציינה בפסק דינה כי המערער לא חלק על האירועים שתוארו על ידי המשיב, ואולם המערער סבר שאין באירועים אלה כדי להביא לדימום או לאוטם מוחי. מטעם המערער הונחו בפני הועדה חוות דעתו של הנוירולוג פרופ' מנחם שדה מיום 6.1.03 חוות דעתו המשלימה מיום 25.4.05, ולאחר מכן חוות דעתו הנוספות שהוגשה בתגובה לחוות הדעת של פרופ' א. בנטל מיום 10.7.05. פרופ' מ. שדה, מטעם המערער, סבר כי עליית לחץ דם חד-פעמית, להבדיל מלחץ דם כרוני, הינה גורם מגן מפני אוטם מוחי, ולא גורם להתרחשותו. פרופ' א. בנטל מטעם המשיב סבר כי הלחץ הנפשי בו היה שרוי המשיב הביא לעליית לחץ דמו - דבר שתרם להיווצרות האירוע המוחי. פרופ' מ. שדה מטעם המערער הסכים בחוות דעתו המשלימה, כי לחץ דם גבוה הוא גורם סיכון לאירוע וסקולארי, אולם, לדעתו, עלייה פתאומית של לחץ הדם אינה משמשת סיכון לאירוע וסקולארי מוחי. לענין זה הסתמך פרופ' מ. שדה על ספר הלימוד של הריסון. פרופ' א. בנטל, מטעם המשיב, סבר שמצב הדחק הנפשי בו היה שרוי המשיב גרם להיווצרות האירוע המוחי, והוסיף שדבר זה מוכר בספרות המקצועית. פרופ' א. בנטל שלל את התיאוריה של פרופ' מ. שדה לפיה עליית לחץ דם חדה היא גורם מגן מפני אירוע וסקולארי, והוסיף שבספרות המקצועית קיימים מחקרים רבים הקובעים כי מצב של דחק נפשי משפיע על המערכת סימפתטית, ומכאן גם על המערכת האוטונומית. ו. הועדה סברה שגם אם לא הוכח קיומה של אסכולה רפואית בענין הקשר הסיבתי שבין דחק נפשי לאוטם מוחי, הרי די בכך שהמשיב יוכיח את הקשר הסיבתי בין שירותו במשטרה לבין נכותו, וזאת ברמה של "מתקבל על הדעת" (רע"א 2027/94 צביה קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ(1), 529). הועדה הוסיפה שאין המדובר בענייננו בקיומן של שתי אסכולות רפואיות, וציינה כי במאמרים עליהם הסתמך פרופ' א. בנטל, מטעם המשיב, לא נכתב במפורש שעליית לחץ הדם גורמת לאוטם מוחי, אלא שמבחינה סטטיסטית בלבד אחוז המקרים של אנשים שסובלים מאירוע מוחי לאחר התרגזות קשה, גבוה פי שניים מאלה שלא עברו התרגזות קשה. הועדה הגיעה למסקנה שמבחינה סטטיסטית קיים קשר אמיץ בין התרגזותו של המשיב לבין האוטם המוחי שגרם לנזק ממנו סובל המשיב, ומכיוון שלא הוכח כי המשיב סבל ממחלת לחץ דם גבוה בטרם שירותו, ניתן לראות באותה התרגזות משום גורם לאוטם. ז. בנימוקי ערעורו, טוען קצין התגמולים שבניגוד לקביעתה של הועדה קיימת מחלוקת לגבי האירועים שנטענו על ידי המשיב, ומידת עוצמתם. המערער טוען כי מחקירתו של המשיב בפני הועדה עלה כי מרבית עבודתו של המשיב היתה ניהולית, והמשיב כלל לא בא במגע עם עבריינים, גם לא בקטטה נשוא הדיון מיום 19.2.02. לטענת המערער אירוע הקטטה לא חייב את המשיב בהפעלת כח והדבר גם לא היה אירוע יוצא דופן מבחינתו של המשיב, ולכן לא הוכח כל אירוע מיוחד, ומכאן שהמשיב לא הוכיח שהתרחש אירוע חריג הנובע מייחודיותו של השירות. ח. לטענת המערער, עסקינן בשירות ארוך ולכן היה על המשיב לקשור את הפגימה לאירוע מיוחד או יוצא דופן שאירע בסמיכות זמנים להופעת הפגימה (ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מ"ה(5), 203 בעמ' 214). לטענת המערער לא הוכח שהאירוע המוחי נגרם עקב שירותו של המשיב במשטרה הואיל ולא הוכח קיומה של אסכולה רפואית הקובעת קשר בין דחק ולחץ נפשי לבין התרחשותו של אירוע מוחי. לטענת המערער קבע פרופ' א. בנטל בחוות דעתו שהנטייה ליתר לחץ דם התגלתה אצל המשיב לאחר שהתמנה קצין בודק מטעם מפקד המרחב - מבלי שפרופ' א. בנטל מסביר או מוכיח רפואית את הקשר בין הדברים. ט. טוען המערער כי חוות דעתו המשלימה של פרופ' מ. שדה שומטת את הבסיס מתחת לאבחנתו של פרופ' בנטל הואיל ופרופ' שדה קובע שעלייה חדה בלחץ הדם היא גורם מגן מפני אוטם, ולא גורם להתרחשותו. פרופ' מ. שדה אף ציין כי בספרות אין כל הוכחה מדעית לכך שמצב דחק נפשי חריף גורם לארוע מוחי. אין כל הוכחה שיתר לחץ הדם ממנו סבל המשיב נגרם עקב תנאי שירותו. מוסיף המערער שבחוות דעתו המשלימה הנוספת כתב פרופ' מ. שדה שבמהדורה החדשה של הספר “Meritt's Neurology " לא צויין דחק נפשי כגורם סיכון לאירועים מוחיים איסכמיים. לטענת המערער אין אסכולה רפואית הקובעת קשר בין דחק נפשי לאירוע מוחי. טוען המערער שהמשיב לא הוכיח ברמה המתקבלת מאד על הדעת כי האירוע המוחי נגרם כתוצאה מתנאי שירותו, ואין כל בסיס לנסיונו של פרופ' א. בנטל לקשור בין הנטיה ליתר לחץ דם של המשיב לבין תנאי שירותו. לפי עמדתו של המערער לא עבר המשיב אירוע חריג. מוסיף המערער שלא היה מקום להסתמכותה של הועדה על הסתברות סטטיסטית שאיננה רמת הוכחה של "מתקבל מאד על הדעת". כמו כן התעלמה הועדה מעובדת היותו של המשיב מעשן כבד, והקשר המוכח (לדעת כל המומחים) בין עישון לבין סיכוי התרחשותו של אירוע מוחי. י. לעומת זאת טוען המשיב שטיעוני המערער חותרים לשנות את הקביעות העובדתיות של הועדה וזאת בניגוד לסעיף 34 (א) של חוק הנכים, כך גם באשר להחלטה של הועדה להעדיף חוות דעת רפואית אחת על פני רעותה. מוסיף המשיב שהמערער לא הביא ראיות להפרכת הרקע העובדתי שהניח המשיב בפני הועדה, כמו כן , האמור בתצהירו של המשיב לא נסתר בחקירה הנגדית. לטענת המשיב הוכחה שרשרת אירועים חריגים ברציפות, כשאלה מתוחמים בזמן, שגרמו בסמיכות זמנים מיידית לאוטם המוחי, וזאת בשים לב לפס"ד רוט (ע"א 472/89 פ"ד מ"ה (5),203). מוסיף המשיב שהועדה קבעה במפורש שאין המדובר בהעדפת אסכולה אחת מבין שתי אסכולות, אלא בכך שעלה בידי המשיב לעמוד בדרישה להרמת נטל ההוכחה. לענין העישון טוען המשיב שלא הוכח כלל שהמשיב היה מעשן כבד, והמומחה מטעם המערער לא העלה זאת בחוות דעתו. י"א. אשר לטענת המערער כי לא הוכח שמתקבל על הדעת כי האירוע המוחי נגרם עקב תנאי השירות, טוען המשיב שדבר זה נקבע על ידי הועדה בשים לב לאמור בחוות דעתו של הרופא מטעם המשיב. גם היעדר אסכולה רפואית הקובעת קשר סיבתי איננו שולל הוכחת קשר סיבתי בין השירות לבין הפגימה (רע"א 2027/94, קליג' נגד ק. התגמולים, פ"ד נ'(1) 529, בעמ' 539). מכל מקום רשאי בית המשפט להעדיף את חוות הדעת המיטיבה עם הנכה (ד"נ 3/70 ק. התגמולים נ. בוסאני, פ"ד כ"ט (1) 637. לטענת המשיב סמיכות הזמנים בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי של המשיב מובילה למסקנה כי מתקבל מאד על הדעת שהאירוע החריג היה "טריגר" לאירוע המוחי. י"ב. לאחר שעיינו בהודעת הערעור, בתיקה של הועדה, בטיעוניהם של ב"כ שני הצדדים, ובמסמכים הרלוונטיים, וכן נתנו דעתנו לטענותיהם של ב"כ הצדדים כפי שהועלו בפנינו בעל-פה בישיבת בית המשפט מיום 15.5.07, עלינו לגבש עתה את עמדתנו. י"ג. לענין הקשר הסיבתי בין מחלתו של המשיב לבין שירותו במשטרה, יש להבחין בין שירות ארוך לבין שירות קצר. משעסקינן בשירות ארוך, כמו במקרה שבפנינו כשהמערער משרת במשטרה מאז שנת 1979 (ועדיין שירת במשטרה נכון ליום מתן פסק דינה של הוועדה), יש להוכיח כי אירע אירוע או התרחשה שרשרת אירועים חריגה בסמוך להתפרצות המחלה, כפי שקבע כב' הנשיא (בדימוס) מ. שמגר בע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203, בעמ' 214: ”כאשר מדובר בשירות ארוך וממושך, אין די בתנאים הכלליים של השירות כדי להעביר את נטל הראיה כאמור. העברתו של נטל זה מוצדקת, מקום בו מצביע התובע על אירוע או על שרשרת של אירועים חריגים ומיוחדים בסמיכות זמנים לפרוץ המחלה. בהיעדר נסיבות מיוחדות שכאלה בשירות הצבאי, הסמוכות לפרוץ המחלה, שוב אין הצדקה לחזקה הראייתית האמורה” י"ד. לטענת המערער לא התרחשו במקרה שבפנינו "אירוע חריג" או "שרשרת של אירועים חריגים" בסמיכות לקרות האירוע המוחי. כמו כן, טוען המערער כי הוועדה שגתה משקבעה כי אין חולק על האירועים אותם תיאר המשיב, שהרי המשיב נחקר בחקירה נגדית על תצהירו, ולטענת המערער אין ספק שהייתה קיימת מחלוקת בנוגע לאירועים הנטענים ומידת עוצמתם והשפעתם על המשיב. המערער טוען כי מחקירתו הנגדית של המשיב עלה כי רוב עבודתו של המשיב היתה ניהולית, וכי באירוע שהתרחש בכפר גלים לא נדרש המשיב להפעיל כוח. המערער אכן אינו חולק על עצם קרות האירועים, כלומר על משך שעות העבודה ועל האירועים שהתרחשו טרם האירוע המוחי, אך לטענת המערער הפריז למעשה המשיב בתיאור עוצמתם של אירועים אלה, ולמעשה אין המדובר באירועים חריגים, ואלה אינם בגדר "אירוע חריג" שבעטיו התפרצה מחלתו של המשיב. ט"ו. בפסק דינה קבעה ועדת הערר (בעמ' 12): ”על אירועים בשרות כפי שתוארו ע"י העורר (שהוא המשיב בפנינו - הערה שלנו) אין חולק. המחלוקת היחידה היא אם היה בגורמים שתיאר להביא לדימום או אוטם במוח כפי שסובר פרופסור בנטל, בניגוד לדעתו של ד"ר שדה” טענת המערער היא ששגתה הועדה משסברה כי אין המערער חולק על אופיים של האירועים. המערער, למעשה, לא חלק על עצם קרות האירועים, אלא על הטענה שאותם אירועים עונים על ההגדרה של "אירועים חריגים". מחקירת המשיב עולה כי רוב עבודתו במשטרה היתה ניהולית. כמו כן עולה שטרם האירוע המוחי שימש המשיב כקצין תורן (הסיפא לעמ' 7 לפרוטוקול), הוזעק בשעה 01:00 בלילה (לאחר 9 שעות עבודה) לאירוע של קטטה אלימה בין בני נוער בכפר גלים, וטיפל לאחר מכן באירוע זה. המשיב סיים את סיכום האירועים ועבד עד לשעה 11:45 ביום שלמחרת. בעדותו (עמ' 8 לפרוט'), הסביר המשיב כי היה עליו לדווח בבוקר הן על הפעילות של האירוע נשוא הדיון, והן להשלים הזנת הנתונים השוטפים למחשב בנוגע לפעילותם של המתנדבים (נושא שלגביו נתמנה הקצין הבודק). כל זה, יחד עם מכלול האירועים, בנוסף לשעות העבודה וחוסר השינה, יצר אצל המשיב עומס כבד. כלומר, המשיב נאלץ לעבוד 20 שעות כמעט ברציפות (למעט שעתיים בהן חזר לביתו בין 23:00 ל-01:00). בשים לב לאופי שירותו של המשיב כפי שעלה מן החקירה, שהוא אופי ניהולי בעיקרו, ניתן לראות באירוע זה של עבודה מאומצת במשך כ-20 שעות (כמעט רצופות) משום אירוע חריג, ואכן האירוע המוחי התרחש כרונולוגית בסמוך מאוד לסיום שעות עבודה רצופות אלה. ט"ז. ההכרעה בנוגע לקיומו של אירוע חיצוני אובייקטיבי שיש בו כדי ליצור קשר סיבתי לשירות, נתונה לשיקול דעתה הרחב של ועדת הערר, כפי שקבע כב' השופט (בדימוס) מ' חשין בדנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו(5) 732, בעמ' 765-764: ”המבחן לקיומו של קשר סיבתי-משפטי בין מחלה שפרצה בעת השירות לבין השירות תולה עצמה במבחן משולב סובייקטיבי-אובייקטיבי. לא אך גולגולתו הדקה - שמא נאמר: הדקה-מכל-דקה - של החייל תכריע בנושא הקשר הסיבתי. תנאי מוקדם הוא שיחבור אל המבחן הסובייקטיבי מבחן אובייקטיבי אף-הוא, דהיינו: מבחן התולה עצמו באירוע חיצוני שאירע לחייל או ב"מצב" חיצוני לחייל, ואשר בעקבות אחד מהם פרצה בגופו המחלה הקונסטיטוציונלית. ואולם לא כל אירוע חיצוני "אובייקטיבי" די יהא בו. צורך מובנה הוא במאטריה שאותו אירוע תהא בו ממשות, שלא יהא זה אירוע טריוויאלי, שלא יהא אך קשר רופף בינו לבין פרוץ המחלה. השאלה אימתי נסווג אירוע כטריוויאלי ואימתי נסווג אירוע כיוצר קשר סיבתי, שאלה היא הנתונה להכרעה בכל מקרה ומקרה על-פי נסיבותיו. שיקול-הדעת המוקנה לבית-משפט שיקול- דעת רחב הוא” (ההדגשה שלנו). בענייננו קבעה וועדת הערר כי די באירוע זה על מנת ליצור קשר סיבתי, ולא שוכנענו כי יש מקום להתערב בקביעה זו. י"ז. נוסיף, שבמקרה דנן, העדיפה הוועדה את חוות דעתו של המומחה מטעם המשיב (פרופ' א. בנטל) על פני חוות דעת המומחה מטעם המערער (פרופ' מ. שדה). בענין זה נקבע על-ידי כב' השופטת א. פרוקצ'יה ברע"א 6148/04 גת נ' קצין התגמולים (לא פורסם, מיום 21.8.2005), בעמ' 5 לפסה"ד: ”מעבר לנדרש ייאמר לגופם של דברים כי ועדת הערר בחנה והעריכה את מלוא החומר הרפואי שעמד בפניה, והעדיפה משיקולים מקצועיים חוות דעת רפואית אחת על פני רעותה. אין מקום והצדקה להתערב בשיקול דעת מקצועי זה של הועדה וצדק בית המשפט המחוזי בדעת הרוב בהחליטו כך (רע"א 202/00 פלונית נ' קצין התגמולים, פד"י נו(1) 649, 655; ע"א 472/81 קצין התגמולים נ' אברג'יל, פד"י לז(2) 785, 795)” (ההדגשה שלנו). כמו כן, נקבע על-ידי כב' השופט צ. ברנזון ז"ל בע"א 550/70 זלץ נ' קצין התגמולים, פ"ד כה(1), 533, בעמ' 537: ” כשישנם חילוקי דעות בין הרופאים, תפקידה של ועדת הערעורים, אשר בין חבריה שני רופאים, הוא להחליט איזו דעה רפואית נראית לה נכונה. משהעדיפה את הדעה כי במחלה הנדונה אין קשר בין הגלים ואין גל מאוחר בהכרח מושפע מקודמו, הרי זו קביעה עובדתית מובהקת בשאלה רפואית, שאין דרכו של בית-משפט זה להתערב בה “(ההדגשה שלנו) י"ח. לטענת המערער שגתה הוועדה כאשר העדיפה את חוות דעתו של פרופ' א. בנטל, המסתמך למעשה על הסתברות סטטיסטית בלבד, בעוד שלטענת המערער, פרופ' מ. שדה מסתמך על ספרות מקצועית שבה דחק נפשי לא צויין כגורם סיכון לאירועים מוחיים איסכמיים. בחוות דעתו המשלימה מיום 25.4.2005 כותב פרופ' מ. שדה: ” באף ספר אסמכתא (textbook) לא מופיעה הטענה שמצב דחק חריף גורם לארוע מוחי. מצבי דחק לא מוזכרים ברשימות גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים המופיעים בספרי האסמכתא. לסיכום: אין כל הוכחה מדעית לכך שמצב דחק גורם או תורם להווצרות אוטם מוחי. “ בחוות דעתו המשלימה מיום 10.7.2005 כותב פרופ' א. בנטל: ” לגבי המאמר של Everson SA et al שפורסם ב BMJ בשנת 1997 (22:314:553) הרי נאמר בו: "Men who showed stress induced blood pressure reactivity and who reported high job demands, experienced the greatest atherosclerotic risk characteristics…" (ההדגשה שלנו) עוד כותב פרופ' א. בנטל: ”יצוין כי הבאתי בחוות דעתי רק מספר דוגמאות של פרסומים מן הספרות הרפואית. בטוחני כי פרופ' שדה יכול היה למצוא שורה ארוכה של מאמרים הדנים בנושא. להלן מצורפים 13 תקצירים של מאמרים רפואיים הדנים בנושא שפורסמו בשנים 1990 ועד 2004. לבסוף יש להעיר כי שלילתו המוחלטת והחד משמעית של פרופ' שדה את הקשר שבין מצבי דחק נפשיים לבין התרחשות אירוע מוחי תמוהה ביותר, היות ומעבר לידוע בספרות הרפואית, הרי ידוע על אי אלה פסיקות דין בבית הדין הארצי לעבודה ובמוסד לביטוח לאומי שהכירו בקשר ברור בין מצבי דחק נפשיים והתרחשות אירוע מוחי” י"ט. הוועדה העדיפה את חוות דעתו של פרופ' א. בנטל, שכן מהמאמרים שצירף לחוות דעתו ניתן ללמוד כי אחוז המקרים של הסובלים מאירוע מוחי עקב מצב של דחק נפשי, גבוה פי שניים מאלה שלא עברו התרגזות קשה, ולפיכך קיים קשר בין מצב הדחק הנפשי של המשיב לבין הופעת האוטם המוחי. כ. באשר לטענת המערער בדבר היות המשיב מעשן כבד והשפעתו של העישון, יצויין כי בחוות הדעת הרפואיות לא היתה קביעה לפיה יש לייחס את האירוע הוסקולארי של המשיב לעישון ותוצאותיו (לא בחוות הדעת של פרופ' מ. שדה ולא בחוות הדעת של פרופ' א. בנטל). כ"א. הוועדה גם ציינה שלא הוכח כי המשיב סבל טרם שירותו ממחלת יתר לחץ דם, וסברה כי לכן ניתן לומר שאם היה למשיב מצב קודם בצורה רדומה (מצב לטנטי) שלא בא לידי ביטוי, כי אז יש לראות בהתרגזותו של המשיב במועד האירוע (וליתר דיוק היינו אומרים: המתח ומצב הדחק בו היה מצוי במועד הארוע), כגורמת לאוטם ותוצאותיו (דהיינו, הכוונה היא ל"טריגר" שהביא להתפרצותו של המצב הלטנטי). כ"ב. לסיכום הדברים, איננו סבורים שנפל פגם בהחלטתה של הועדה. נוכח כל המפורט לעיל, סבורים אנו שדין הערעור להידחות, וכך אנו מחליטים. אנו מחייבים את המערער לשלם למשיב שכ"ט עו"ד בסכום של 5,000 ₪ בתוספת מע"מ כחוק. הסכום ישא הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק מהיום ועד התשלום בפועל. משטרהאירוע מוחי