להלן פסק דין בנושא סוכרת בגלל לחץ נפשי: פסק דין 1. הסוגייה שהובאה להכרעתנו מתייחסת לשאלה: - האם דחק נפשי יכול לגרום לפגימה הקשורה עם מחלת הסוכרת מסוג 2. 2. בתאריך 22.08.01 , פנה המערער לקצין-התגמולים להכיר בו כ"נכה", לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), ה'תשי"ט - 1959 [נוסח משולב], וזאת בגין הפגימה האמורה לעיל. 3. בתאריך 20.10.02, הודיע קצין התגמולים למערער, כי בהסתמך על חוות-הדעת הרפואית מיום 02.09.02, של ד"ר דב גפל, מומחה לרפואה פנימית, החליט לדחות את תביעתו לאחר שהגיע לכלל מסקנה, כי לא קיים "קשר סיבתי" בין הפגימה שממנה הוא סובל לבין תנאי שירותו במשטרה, כמשמעות ביטוי זה בסעיף 1 לחוק הנכים. 4. בתאריך 07.11.02, הגיש ב"כ המערער ערעור זה על החלטתו האמורה לעיל של קצין-התגמולים מתאריך 20.10.02. 5. במהלך הדיונים, הגישו לנו ב"כ הצדדים את המוצגים הבאים: - מטעם המערער: - א. תצהיר שעשה המערער ביום 08.05.02 - מוצג מע/1. ב. חוות דעת רפואית של פרופ' חנוך בר-און מתאריך יוני 2005 - מע/2. ג. תצהירו מיום 08.05.02, של רפ"ק יוסף דהאן, מפקדו של המערער - מע/3. ד. מאמר, מיום 07.03.06, בנושא סוכרת מסוג 2, שפורסם בהולנד - מע/4. ה. "דו"ח הועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לשירות הצבאי, מיום 28.07.96. - מע/5. מטעם המשיב: - א. תיקו הרפואי של המערער - מש/1. ב. חוות-דעת רפואית, מיום 02.09.02, של ד"ר דב גפל - מש/2. ג. חוות-דעת רפואית, נוספת, מיום 29.09.05, של ד"ר דב גפל - מש/3. 6. לאחר שב"כ הצדדים הצהירו כי אין להם מסמכים נוספים להגשה וביקשו לקבוע ערעור זה, לשם שמיעת ההוכחות, נקבע הערעור, לשם שמיעת ההוכחות, ליום 16.05.06. תחילה נחקר פרופ' חנוך בר-און, המומחה מטעם המערער, על האמור בחוות-דעתו הרפואית מיוני 2005. לאחר מכן נחקר ד"ר דב גפל, המומחה מטעם המשיב, על האמור בחוות-דעתו הרפואית מיום 02.09.02. אחרון העדים, היה המערער, שנחקר על האמור בתצהירו מיום 08.05.02. בתום שמיעת העדויות הנ"ל הצהירו ב"כ הצדדים כי אין להם עדים נוספים וביקשו להגיש את סיכומי טיעוניהם תוך 90 יום. ניתנה החלטה כמבוקש ע"י ב"כ הצדדים, ונקבע כי פסק-הדין יישלח אליהם והם פטורים מהופעה לשמיעתו. סיכומי ב"כ המערער הוגשו ביום 21.08.06 וסיכומי ב"כ המשיב הוגשו ביום 14.11.06. 7. הרקע העובדתי והאישי: - המערער, שנולד ביום 12.10.50 התגייס לשירות חובה בצה"ל בשנת 1972 ולאחר שירות של כשנה וחצי, שוחרר, לאחר שירות קצר, בהיותו עולה חדש בשנת 1974. בתאריך 22.06.77 התגייס למשטרה ובמשך כ-5 שנים שירת בתפקיד של שומר עצורים בבית המעצר באשקלון, החל משנת 83' ועד לקראת סוף שנת 1990, שירת בתפקיד של סייר במשטרת אשדוד. בשנת 1987 פרצה האינתיפאדה ושוטרים ממשטרת אשדוד ואשקלון נשלחו לירושלים לתגבר את סיורי מג"ב בבירה. המערער מתאר את האירועים השונים ואת מערכת הנסיבות הקשה, אליהם נחשף בעבודתו, בהיותו נספח לשוטרי מג"ב בשנת 1988, שגרמה לו לדחק נפשי קשה והיא שהביאה לפרוץ מחלת הסוכרת, שממנה הוא סובל עד היום. 8. הטענה המרכזית, שמעלה ב"כ המשיב היא, שלא הוכח קיומו של "קשר סיבתי" בין תנאי-שירותו של המערער לבין פרוץ המחלה וכי תגבורו של המערער למג"ב בירושלים לא היווה "דחק" שעוצמתו יש בה כדי להביא לפרוץ המחלה. לחילופין, טוען ב"כ המשיב, שאפילו נקבל את הטיעון לפיו אירועי דחק עשויים לגרום לסכרת מסוג 2, הדברים אמורים באירועים חריגים בעוצמתם, וכאלה כלל לא הובאו ע"י המערער. 9. המומחה הרפואי מטעם המערער מסכים עם כך שבחלק גדול מספרי הלימוד, בנושא מחלת הסוכרת מס' 2, לא קיימת התייחסות להופעת סוכרת על רקע של דחק, או שמתעלמים מנושא זה או שכלל לא מזכירים אותו. מומחה זה מסכים שהחוקרים המובילים בנושא הסוכרת מס' 2, אינם מציינים שמחלת הסוכרת נגרמת כתוצאה מסטרס נפשי. לדבריו, נושא זה, שמחייב דיוק מדעי, נושא הדיוק מהם והלאה מאחר "וקשה לכמת סטרס". באמצעות עד זה, הוצג לנו מאמר שפורסם בהולנד מיום 07.03.06. מאמר זה מאזכר סטרס כקשור להופעת סוכרת, ברם, החוקרים מחפשים ביסוס מדעי שמבוסס על יסוד קריטריונים, קנה מידה, שמאוד מבוססים, אלא שדבר זה קשה לעשותו, הואיל ולא ניתן למדוד את הסטרס על מנת לקשור אותו להתפתחות מחלת הסוכרת. הניסויים שנעשו, לא נעשו בבני-אדם אלא בחיות בלבד, ואי לכך ישנם תצפיות קליניות, שמעידות, כי למצבים של סטרס כמו: דיכאון בשל אובדן במשפחה, יש לראותו כקשור בהופעת סוכרת. מומחה זה מסכים שמוות של בן משפחה או ניתוק מעבודה - זה סטרס די גדול, זה סטרס שיכול להעלות את הסיכון לפתח סוכרת לאנשים שיש להם נטייה לכך. המומחה מייחס חשיבות רבה לגורם הגנטי. כאשר נשאל מומחה זה לגבי השפעת הסטרס לטווח קצר, השיב כי זוהי שאלה קשה מאוד ואין הוא יכול לתת לכך תשובה. ישנם מצבים שבהם המצב הוא ממושך, והגם שזה לא מוכח במחקרים, מדובר בין 20% ל-50% מהמקרים. כאשר נשאל מומחה זה: כמה זמן חולף מהיום שבו אדם נחשף למתח ועד לפרוץ הסוכרת, השיב, כי יש מקרים שבתאונות-דרכים קשות, כגון פגיעה במוח או בראש, שהסוכרת מתגלית בהן תוך שעות או יממה. אבל כאשר ישנם אירועים חוזרים, זה לוקח ימים עד שבועות. סוכרת מסוג 2 היא סוכרת זוחלנית, היא מגיעה למימדים שמתעצמים במשך ימים או חודשים. אלא שהוא מייחס למערער לחץ חוזר ונשנה ולא לחץ נקודתי, דהיינו, המערער היה חשוף ללחץ כמה וכמה פעמים. המומחה הרפואי מטעם המשיב, ד"ר דב גפל, מייחס את פרוץ הסוכרת לגורמים סביבתיים, כגון: חריגה במשקל הגוף הגורמת להפרעה בשומני הדם ויתר לחץ דם, גנטיקה, גיל, וכן גורמים נוספים לא מוכרים. מכל מקום מדובר במחלה מורכבת ורב- מערכתית. לגירסת מומחה זה, סוכרת מסוג 2 נמשכת שנים ומתפתחת לאורך השנים. מומחה זה חוזר ומדגיש כי סטרס נפשי אינו גורם לסוכרת מסוג 2, וכי מתוך אלפי רופאים שעוסקים בארץ ברפואה פנימית ובסוכרת, רק בודדים מכירים דחק נפשי כגורם למחלה. 10. אסכולה רפואית: המערער לא שטח בפנינו "אסכולה רפואית", המוכיחה את הקשר הסיבתי בין המחלה נשוא הערעור, לבין תנאי שירותו של המערער, דהיינו קיומה של אסכולה לפיה מצבי מתח ומצוקה יכולים להביא לפריצת המחלה. בהעדרה של אסכולה המוכיחה קשר סיבתי, לא ניתן לבסס כראוי קשר סיבתי עובדתי בין תנאי השירות, כפי שהועלו ע"י המערער, לבין מחלת הסוכרת מס' 2. באחת - מאחר וחוות-דעתו של המומחה מטעם המשיב לא נסתרה ע"י המערער, והמומחה מטעמו, באופן שיש בו כדי לעמוד בנטל ההוכחה לקיומה של אסכולה רפואית, או ברמת ההוכחה הנדרשת בתביעה עפ"י חוק התגמולים, והתומכת בטענתו לעניין הקשר הסיבתי בין תנאי השירות ובין פריצת המחלה, אם ברמה העקרונית ואם במישור הקונקרטי, מכאן שלא הוכיח המערער כי תנאי שירותו שהביאו, עובדתית לפריצת המחלה שממנה הוא סובל. 11. דו"ח הועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לתנאי השירות - "סיכום והמלצות": - כאמור, הגיש לנו ב"כ המערער את הדו"ח הנ"ל, שסומן כמוצג מע/5. סעיפים 5, 6, 7 ו-8 בדו"ח זה מדברים על חולי סוכרת מסוג 2, ויש לה גורמים רבים, ויש להבדיל בין סוכרת אצל בעלי עודף משקל לבין אלה שאינם שמנים. אצל הרזים, הרקע הגנטי הוא המרכיב המרכזי. אצל שמנים, מרכיב הסבירות של השמנה על רקע גנטי היא בעלת תפקיד מרכזי. לשאלה, באיזו מידה השמנה נגרמה ע"י השירות הצבאי? יש לבחון באופן אינדיבידואלי כל מקרה לגופו. לגבי "מצב לחץ", כמאיץ של התפתחות סוכרת מסוג 2, אין הוכחה לתפקיד "מצב הלחץ" (סטרס) כגורם DE NOVO של סוכרת מסוג 2, אך סביר "שמצב לחץ קיצוני" עשוי לחשוף את המחלה אצל אנשים בעלי רקע גנטי. מבלי לפגוע בכלליות האמור בפסקה האחרונה, במידה ויתפתח מצב של סוכרת חריפה מסוג 2, תוך 3 חודשים מהתרחשות "מצב לחץ" קשה - יש לקבוע כי התפרצות הסוכרת הינה כתוצאה מהאירוע. בפסק-דין שניתן על-ידינו ביום 24.12.03, בתיק ע.נ. 250/98 בעניינו של פליקס עירן נ. קצין-התגמולים (פסק-דין זה צורף לסיכומי ב"כ המשיב, ביחד עם פרוטוקול בית המשפט ופסק הדין, מיום 04.11.04 בע.א. 001064/04 - ערן פליקס נ. קצין-התגמולים). הגם שבערעור הנ"ל, נידונה פגימה הקשורה עם מחלת הסוכרת מסוג 1, התייחסנו לדו"ח הועדה הנ"ל, וציינו, כי מעיון בהמלצות הדו"ח עולה, כי המדובר בפשרה בין חברי הפאנל, בדבר קביעת פרק הזמן שבו ניתן להכיר בנכות, עקב השירות, וזאת למרות שמוסכם על משתתפי הפאנל, כי מבחינה מדעית לא קיימת הוכחה שמצבי דחק גורמים להתפתחות הסוכרת, וכי המלצות הפאנל הנ"ל אינן בגדר חוות-דעת רפואית, שכן נעדר דיון מפורט ומנומק. באותו פסק-דין הובאה על-ידינו גם התייחסות למסקנות הדו"ח הנ"ל בפסיקותיהם של הערכאות השונות. הדעה שהתגבשה היא, שאין להתייחס לדו"ח הנ"ל כאל חוות-דעת רפואית, אחת ומגובשת, ובודאי שאין הדו"ח יכול להתייחס למדיניותו של קצין-התגמולים. 12. עוצמת הדחק כאשר זה חוזר ונשנה: הכל מסכימים, כי קיימים קשיים אובייקטיביים רבים בהערכה כמותית של עוצמת הדחק, וזאת לא רק משום שאין מבוצעים נסיונות בבני אדם, אלא גם מחמת כך, שאנשים שונים מגיבים בעוצמה שונה לגבי אותו דחק. עוצמת התגובה גם משתנה כאשר הדחק חוזר על עצמו. גם כאשר, בעת דחק, קיימת פעילות מוגברת של מערכת העצבים האוטו-אימונית בהפרשה הורמונית מוגברת התורמת להיפרגליקמיה (רמת סוכר גבוהה בדם), הרי שזו שווה ויורדת עם סיומה של הפעילות המוגברת. למסמך 9 בתיקו הרפואי מצוי מסמך הסוקר את שירותו של המערער. במסגרת שירותו מילא המערער תפקידים של שומר עצורים, סייר, מלווה עצורים, זקיף בבית המעצר, סייר ופקיד כללי. יחד עם זאת, אין להתעלם מהעובדה שהמערער גוייס למשטרת ישראל למלא תפקיד של שוטר. במסגרת שירותו עבר הכשרות, כגון קורס מדריכי קרב מגע, קורס שוטרים בסיסי, השתלמות סיוע שלב ב', קורס שוטרים בסיסי - אג"מ, השתלמות סיירים סוג 22, קורס סמלים והשתלמות בעזרה ראשונה, והוענקה לו דרגת רס"ב. אין לומר, שהמערער לא היה מודע לתפקידו כשוטר, גם אם הוא סופח למג"ב ירושלים, לתיגבור, כפי שאכן נוהגת משטרת ישראל לעשות מדי פעם בפעם. 13. מתח נפשי וחשיפה למצבים מפחידים, כמתואר ע"י המערער ומפקדו רפ"ק יוסף דהאן - אינם מוזכרים בספרות הרפואית כגורמים להופעת סוכרת מסוג 2. בפסק-דין שניתן על-ידינו עוד ביום 01.08.95, בתיק מס' ע.נ. 12/94 בעניינו של צבי פוטשניק נ. קצין-התגמולים. הגם שבעניינו של צבי פוטשניק דובר בפגימה הקשורה עם אוטם בשריר הלב ולאו דוקא בפגימה הקשורה בסוכרת מס' 2, התייחסנו לעניין המתח כאשר מדובר בקצין-משטרה, תוך כדי כימות המתח המצופה מאיש משטרה. ומכל מקום, סייגנו מקרים שעשויים לקרות במהלך הפעילות הרגילה של המשטרה, מצד אחד, לעומת אירוע יוצא דופן, או אירוע חריג. 14. ביסודו של דבר, מדובר בשירות ארוך, של למעלה מ-20 שנה במשטרת ישראל, ובמקרה כזה מוטל על המערער להוכיח קיומן של נסיבות, או אירוע ספציפי חריג, שאותן או אותו ניתן לקשור, מבחינת סמיכות הזמנים, לפרוץ המחלה. חובה זו מוטלת על המערער בתוקף החוק ועפ"י הפסיקה (ראה: ע"א מס' 472/89 קצין התגמולים נ. רוט - פד"י מ"ה (5), עמ' 203 ואילך, וכן כל האזכורים של פסקי-הדין המובאים בפס"ד זה). בנקודה זו, יש לציין, כי גם המומחה הרפואי מטעם המערער, פרופ' חנוך בר-און, מציין בחוות דעתו, כי רק כאשר קיים מצב של סטרס פתאומי קשה וחריף - מביא הדבר להופעת סוכרת כרונית. אין לנו אלא לחזור על כך ולציין, שאפילו הוכח, כי הנסיבות שאותן מתאר המערער, אכן גרמו לו לדחק, הרי המדובר בדחק נפשי סובייקטיבי. לא הובאה בפנינו כל ראייה לכך, כי נסיבות אלה היה בהן כדי לגרום, באופן אובייקטיבי, לדחק, על אחת כמה וכמה לדחק חריג (ראה: דנ"א מס' 5343/00, קצין התגמולים נ. אביאן - פ"ד נ"ו (5), עמ' 732 וכן רע"א מס' 6270/98 - פוטשניק ואח' נ. קצין-התגמולים, פ"ד נ"ז (3), עמ' 721 ורע"א מס' 7207/01, נחום לייזר נ. מדינת ישראל וקצין התגמולים פ"ד נ"ז (6), עמ' 747). עניינו של נחום לייזר, אף הוא נדון על ידינו, בפסק-דין שניתן ביום 12.07.00 בתיק ע.נ. 000111/96, הגם שהפגימה שעמדה ביסוד הערעור היתה מחלת הטרשת הנפוצה. בפסקי דין הנ"ל קיימת התייחסות ספציפית לכך, שאפילו שהוכחו נסיבות שעלולות היו להביא לדחק נפשי, באופן סובייקטיבי, לא די בכך כדי ללמד על הקשר סיבתי, אלא יש להורות כי היה באותם תנאים, באופן אובייקטיבי כדי לבסס את הקשר הסיבתי. 15. יודגש, כי אין מחלוקת בין ב"כ הצדדים, באשר לאבחנה, לפיה סובל המערער מפגימה הקשורה במחלת הסוכרת מסוג 1, וכי מחלתו זו פרצה במהלך שירותו. חלוקים ב"כ הצדדים בשאלה: האם תנאי השירות גרמו לו לדחק נפשי. המונח "עקב השירות", כמופיע בחוק הנכים, מצביע על קשר הדוק בין המחלה לבין השירות, וכאשר קשר זה עומד במהות הדברים, הרי זו צריכה להיבחן, לאו דווקא מנקודת מבטו של המערער, אלא מנקודת מבט אובייקטיבית. אמת, יש מקום להביא בחשבון הבדלים אינדיבידואליים בין כל אדם לאדם, בין כל איש משטרה לאיש משטרה, בין כל חייל לחייל. דא עקא, קיומו של השיקול הסובייקטיבי, במכלול השיקולים כולם, אינו אומר שאין מקום לשיקול אובייקטיבי בכלל, ובמובן זה אנו בוחנים את הדברים, לא רק מצד ראייתו של המערער, אלא אף מזוית הראיה של מסגרת השירות בכללותה. המטלות שאותן ביצע המערער, הן מטלות שאותן מבצע איש במדים בדרך כלל, ולא ראינו טעם מדוע לא יטול המערער חלק במסיבות כאלה. מבחינה משפטית, נטל ההוכחה הוא כנטל הדרוש במשפט האזרחי, ואנו סבורים שהמערער לא עמד בנטל זה, כמתחייב מחוק הנכים ומפסקי-הדין הדנים בכך. 16. אין אנו מתעלמים מהעובדה, כי הגורם העיקרי להתפרצות מחלת סוכרת, כפי שכבר אוזכר על-ידינו, כי השמנת יתר, שבמקרה הנדון היתה מרכיב זניח לגבי המערער, ברם, כאמור, מדובר במחלה רב-מערכתית, שהגורמים לה הם רבים והספרות הרפואית בנושא זה אינה מכירה בדחק נפשי, מסוג הדחק שחווה המערער, ושעליו הוא מבסס את ערעורו זה, כגורם למחלת הסוכרת מס' 2. 17. אין חולק, שרצף האירועים, שהעלה המערער בפנינו, אכן גרמו לו למצוקה ומתח. ברם, נחזור ונאמר, כי לא היה בתנאי השירות הנ"ל כדי לבסס את הקשר הסיבתי הנדרש. 18. דין ערעור זה להידחות והחלטת קצין-התגמולים מיום 20.10.02 נשארת בעינה. 19. בנסיבות המקרה, אין אנו מחייבים את המערער לשאת בהוצאות המשפט ובשכר טירחת עו"ד למשיב. 20. זכות ערעור, כקבוע בסעיף 34 לחוק הנכים. 21. מזכירות בית המשפט:- א. תשלח לב"כ הצדדים - עותק מפסק-דין זה לאחר שבדיון מיום 16.05.06 קיבלו פטור מהופעה לשמיעתו. ב. תשלח לקצין-התגמולים, ישירות - עותק מפסק-דין זה. ג. תחזיר לב"כ המשיב - את תיקו הרפואי של המערער (מוצג מש/1). התחום הנפשילחץ נפשי / מתח נפשיסוכרת