גמלת סיעוד בעקבות ניתוח 1. התובעים, בני זוג קשישים, מתגוררים בביתם אשר ברכסים. בתביעה שלפנינו מבקשים התובעים, להכיר בזכאותו של כל אחד מהם לגמלת סיעוד, לפי פרק י' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשנ"ה- 1995. הנתבע דחה את התביעות, בהסתמך על הערכות תפקוד שנערכו לכל אחד מהתובעים בנפרד, בביתם, בטענה שהם אינם תלויים בעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היום-יום, כהגדרתן בחוק ובתקנות שהותקנו על פיו. בהתאם להחלטת בית הדין מיום 16.9.99 (בתיק בשא 8090/99), משהגישו התובעים את תביעתם במשותף, התקיים הדיון בעניינם במאוחד. 2. עובדות הרקע שלהלן אינן שנויות במחלוקת: (1) התובע, יליד 1925, והתובעת, ילידת 1931, הינם בני זוג נשואים, המתגוררים בבית משותף. בכניסה לביתם מדרגות רבות. (2) התובעים סובלים ממספר מחלות המקשות עליהם את התפקוד היומיומי, כפי שעולה מהמסמכים הרפואיים שהמציאו לנתבע ולבית הדין. התובעת סובלת, בין השאר, מאוסטרופורוזיס בצורה קלה ומבעיות בכליות. היא אושפזה בעבר מספר פעמים, לטיפולים שונים ועברה מספר ניתוחים, לרבות ניתוח להוצאת כליה (לפני כשנתיים). התובעת סובלת מכאבים בעמוד השדרה והיא מתקשה בפעולות הכרוכות בכיפוף של הגב. התובע, הינו עיוור, סובל ממחלת אלצהיימר, רעד בידיים, בעיות בכלי הדם ובעיכול, וסובל גם מאולקוס. התובעים נעזרים בשירותיה של מטפלת, המסייעת בעיקר בניקיון הבית. המטפלת מגיעה לביתם 5 ימים בשבוע, למשך שעתיים בכל יום. התובעת התקשתה להסביר מי שלח את המטפלת לביתם, ומי הגוף המממן את העסקתה, כדבריה: "במשך שנה שלמה היה לי סיוע של עזרה ביתית, אחרי הניתוח ואחר כך לקחו אותה. עכשיו יש אישה שבאה פעם בשבוע לשעתיים. אני חושבת שזאת אישה מביטוח לאומי. אני באמת לא יודעת מאיפה היא. אני בוודאי לא משלמת לה. גם לא הבת שלי, אולי מלשכת הרווחה, פעם הייתי שם." התובעת: (3) אין מחלוקת כי התובעת קיבלה בעבר גמלת סיעוד, לתקופה זמנית. כשבועיים לאחר שעברה ניתוח להוצאת כליה, היא הגישה לנתבע תביעה לגמלת סיעוד (להלן: התביעה הראשונה), אז נבדקה מידת תלותה בזולת בביצוע פעולות היום יום על ידי אחות בריאות הציבור, ביום 2.1.98. בגיליון הערכת התפקוד (מוצג נ/5), תארה האחות את פעולות היום יום כהגדרתן בחוק, כפי שהדגימה בפניה התובעת בביתה. על פי שיטת הניקוד המקובלת אצל הנתבע, צברה התובעת 2.5 נקודות בהערכת התפקוד הראשונה, ובהתאם לכך נמצאה זכאית לגמלת סיעוד לתקופה זמנית. על פי הבדיקה האמורה, נקבע כי התובעת היתה זקוקה באותה תקופה לעזרה רבה בפעולות הלבשה (1 נקודה), לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה (1 נקודה) ובאכילה ושתיה (חצי נקודה), כמפורט בגיליון הערכת התפקוד מיום 2.1.98. (4) ביום 4.12.98 נבחנה מחדש זכאותה של התובעת לגמלת סיעוד, על פי ביקור נוסף של אחות בריאות הציבור בביתה (ראה גיליון הערכת התפקוד, מוצג נ/1). על פי הערכת התלות המחודשת, נקבע כי התובעת אינה זכאית להמשיך לקבל גימלת סיעוד, משנמצאה עצמאית ברוב פעולות היום יום, למעט תלות חלקית בפעולות ההלבשה (חצי נקודה) והרחצה (חצי נקודה) לגביהן מצאה האחות כי התובעת זקוקה לסיוע קל בלבד. (5) את התביעה שלפנינו הגישה התובעת נגד החלטת הנתבע להפסיק את גימלת הסיעוד, על פי הערכת התפקוד האמורה מיום 4.12.98, כפי שנבדקה על ידי האחות, רות ארז (להלן: "האחות"). התובע: (6) התובע הגיש תביעתו לגמלת סיעוד ביום 15.11.98. ביום 22.11.98 נערכה בדיקת הערכת תלותו בזולת על ידי אותה אחות, גב' רות ארז. האחות תארה את פעולות היום יום, כפי שהדגים בפניה התובע בביתו, בגליון הערכת התפקוד (מוצג נ/ 2). משצבר התובע נקודה אחת בלבד, ונמצא עצמאי ברוב פעולות היום-יום, הגם שהאחות ציינה כי הוא זקוק לסיוע קל ברחצה (חצי נקודה) ובאכילה (חצי נקודה) - נשללה זכאותו לגמלת סיעוד, כמי שאינו זקוק לעזרת הזולת במידה רבה, ברוב פעולות היום-יום. (7) בתקופות מאוחרות יותר, נערכו לתובע בדיקות הערכת תלות נוספות, ביולי 1999 ובאוגוסט 1999 (מוצגים נ/ 3, נ/ 4). גם בבדיקות אלה, משנבחנה מידת תלותו של התובע בזולת בביצוע פעולות היום-יום, נמצא כי הוא עצמאי ברוב הפעולות וזקוק לסיוע קל רק בחלק מהן (הלבשה, רחצה ואכילה). על פי שיטת הניקוד - לא צבר, אפוא, התובע 2.5 נקודות, משמע שלא הגיע לניקוד המזכה בגמלת סעוד. (8) התביעה, כפי שהוגשה בפנינו ,מתייחסת להערכת התפקוד, כפי שנבדקה על ידי האחות, גב' ארז, ביום 22.11.98, משנתנו דעתנו גם להערכות התלות המאוחרות יותר. 3. על העובדות הצריכות לעניין העידה התובעת, ומטעם הנתבע העידה האחות, גב' רות ארז, שביצעה את הערכות התלות לגבי כל אחד מהתובעים. בהתחשב במצבו של התובע, משהתברר במהלך הדיון כי הוא אינו מסוגל להשיב לשאלות, וויתר ב"כ התובעים על עדותו. 4. הזכאות לגימלת סיעוד, שהיא גימלה חודשית להשתתפות בתשלום בעד שירותי סיעוד, נקבעה בסעיף 224 (א) לחוק: "(1) מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה - זכאי לגימלת סיעוד בשיעור השווה לקיצבת יחיד מלאה. (2) מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה מתמדת - זכאי לגימלת סיעוד בשיעור השווה ל- 150% מקיצבת יחיד מלאה". "פעולות היום-יום", הן הפעולות שהוגדרו בסעיף 223 לחוק: לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות עצמית בבית. המבחן הקובע לעניין הזכאות לגימלת סיעוד הוא, אפוא, מידת תלותו של המבוטח בזולת, בביצוע פעולות היום-יום הנ"ל, משנקבע בחוק כי רק מבוטח התלוי במידה רבה בעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היום-יום או הזקוק להשגחה, יהא זכאי לגימלת סיעוד. 5. אין חולק לגבי מצבם של התובעים, גילם המבוגר ומצב בריאותם, כפי שהעידה לגביו התובעת, וכפי שעולה מהמסמכים שהוצגו בפנינו לרבות גיליונות הערכת התלות שנערכו לשניהם, בתאריכים שונים. אלא, שעל פי הוראות החוק, כאמור לעיל, נבחנת הזכאות לגמלת סיעוד על פי מבחן התפקוד בפעולות היום-יום, משנאמר כבר בפסיקה לעניין זה כי "המחוקק קבע תנאים נוקשים ביותר לזכאות לגימלת סיעוד" (ראה דב"ע מט/120-05 המוסד לביטוח לאומי נ. קרולה טישלר, פד"ע כ"א, 22). הערכת התלות בזולת נבדקת על ידי אחות בריאות הציבור, שלה הידע והמומחיות בתחום הסיעוד והצורך בעזרה ביתית. במקרה של התובעים, נבחנה התלות בזולת על ידי האחות, רות ארז, שהעידה בפנינו. התרשמנו כי האחות עשתה מלאכתה נאמנה ותיארה את פעולות היום-יום כפי שהדגימו בפניה התובעים, כמפורט בגיליונות הערכת התפקוד שמילאה האחות לגבי כל אחד מהתובעים בנפרד. 6 נבחן, אפוא, את מידת תלותם של התובעים בזולת בביצוע כל אחת מפעולות היום יום, כעולה מגליונות הערכת התפקוד ומעדותה של האחות, בהתייחס גם לגירסת התובעת בעדותה. 6.1 התובעת - הערכת תלות בזולת בביצוע פעולות היומיום: ניידות עצמית בתוך הבית בבדיקת התפקוד שנערכה ביום 4.12.98, צויין כי התובעת מתהלכת, מתיישבת וקמה באופן חופשי, עובדה שגם התובעת אישרה בעדותה, כדבריה: "ש. את הולכת בתוך הבית? ת. כן. מחדר לחדר." הלבשה התובעת לובשת ופושטת את רוב בגדיה בעצמה. היא נזקקת לסיוע בגריבת הגרביים, במיוחד עקב קושי בכיפוף הגב וכאבים בגב התחתון, כפי שציינה גם האחות בגליון הערכת התפקוד. התובעת, לא חלקה על התאור של האחות, כדבריה: "מה שהאחות תארה לגבי פעולות הלבישה זה נכון. בתקופה שהיא בדקה בעלי באמת עזר לי לגרוב את הגרביים. אני מתלבשת בעצמי". רחצה: התובעת מגיעה בכוחות עצמה לחדר האמבטיה, שם היא רוחצת את פניה ומנגבת באיכות טובה, כפי שהדגימה בפני האחות, כמתואר בגליון הערכת התפקוד. ברחצת הגוף היא נזקקת לעזרה, במידה מעטה, כפי שציינה האחות בבדיקה מיום 4.12.98: "ראיתי שנכנסה לאמבט, ישבה על שפת האמבט, ראיתי שמגיעה לכל איבריה מלבד כפות רגליה. הבעל עוזר ברחיצת כפות הרגליים וביציאה מהאמבט." גם לגבי פעולת הרחצה, התובעת אישרה את מידת ההגבלה, כפי שתארה האחות, הגם שביקשה להבהיר כי בעלה אינו עוזר לה ברחצה, כדבריה: "תיאור הרחצה נכון חוץ מהחלק שמתייחס לבעלי. הוא בוודאי לא עזר לי לרחוץ את כפות הרגליים ולא עזר לי לצאת מהאמבט גם אז." אכילה ושתיה: אין מחלוקת כי התובעת אוכלת ושותה בכוחות עצמה, ללא עזרה. היא מקבלת ארוחות מבושלות, שמביאות לה בנותיה, ומחממת את האוכל בעצמה, במכשיר מיקרוגל. אין, אפוא, מחלוקת לגבי הדברים שרשמה האחות, בדו"ח מיום 4.12.98: ”ראיתי את האישה מכינה שתיה ושותה. ראיתי העברת כלי למיקרו והפעלתו. אוכלת עצמאית ומכינה לעצמה דברים דיאטטיים." בעדותה, הוסיפה האחות אף זאת: "ש. מי מבשל בבית? ת. האשה או הבת שמביאה אוכל מוכן ומחממים במיקרוגל. ש. האשה או הבת? ת. לפעמים האשה מבשלת ולפעמים הבת מביאה להם אוכל מוכן. יש להם מיקרוגל והאישה הראתה לי איך היא מחממת במיקרוגל." עולה, אפוא, גם לפי דברי התובעת, כי היא עצמאית בפעולות אכילה ושתיה, וגם חימום האוכל, הגם שהיא אינה מבשלת, אלא מקבלת אוכל מבושל מבנותיה או קונה אוכל מוכן, כדבריה: "אם הבת לא מבשלת אני קונה אוכל מוכן". יודגש, כי הבישול אינו נכלל בין פעולות היום-יום כהגדרתן בחוק, ונכון ציינה האחות בעדותה: "הנושא של הבישול הוא לא רלבנטי... אני לא חולקת על כך שצריך לעזור להם בקניות ובישול, אבל זה לא אחד המבחנים לגימלת סיעוד". הפרשות: אין מחלוקת כי התובעת שולטת על ההפרשות וכי היא עצמאית בפעולות הניידות וההלבשה הקשורות בהפרשות והיגיינה אישית. 6.2 התובע - הערכת תלות בזולת בביצוע פעולות היומיום: ניידות עצמית בתוך הבית: בכל בדיקות התפקוד צויין כי התובע מתהלך בין כתלי הבית בכוחות עצמו, ללא עזרת אדם או מכשיר. יתר על כן, בבדיקה שנערכה באוגוסט 1999, ציינה האחות כי "בבואי היה מחוץ לבית. ראיתיו עולה מדרגות, יושב ומתמצא בחדרים". לדברי התובעת, בעלה מתקשה לעיתים למצוא את דרכו בבית, הוא מתהלך בעזרת מקל, וקורה שהוא "נתקל ומקבל מכות", כדבריה: "ש. יש מקרים שהוא מוצא את עצמו לבד ולא יודע איפה הוא? ת. אפילו כשהוא רוצה ללכת לשירותים הוא יכול בטעות להכנס לחדר וההיפך. הוא נכנס לחדר והוא לא מבין למה אין שם שירותים. ... ש. נכון שאז הוא התהלך בכוחות עצמו? ת. גם היום הוא מתהלך לבד בבית, אבל הוא כל הזמן נתקל ומקבל מכות. הוא כל הזמן מתהלך בעזרת המקל." יחד עם זאת, אין מחלוקת, כפי שציינה גם התובעת, כי בעת ביקור האחות בביתם, ביום 22.11.98, התובע התהלך בבית בחופשיות, כדבריה "יכול להיות שלפני שנה הוא פחות השתמש במקל". יתר על כן, התובעת אף אישרה בעדותה כי התובע אכן קיבל את פניה של האחות מחוץ לביתם, משמע שירד ועלה בכוחות עצמו במדרגות הרבות שבפתח ביתם, כדבריה: "ש. כאשר האחות הגיעה היא ראתה את התובע עולה בעצמו במדרגות הביתה? ת. נכון. הוא ירד כדי לחכות לה. היא אמרה שהיא צריכה להגיע והיא לא יודעת איפה זה. אני עמדתי לא רחוק." על פי התאור האמור - אין מקום לשנות את הסיווג, כפי שהעריכה האחות ביום 22.11.98, משציינה כי התובע עצמאי בניידות. הלבשה: התובע הדגים בפני האחות, פעולות רגילות של הלבשה, כפי שתיארה האחות בבדיקה מיום 22.11.98: "לבקשתי הוריד ולבש חולצה ומכנס. גרב גרביים ונעל נעליים." אין מחלוקת כי במועד מאוחר לבדיקה האמורה, נמצא כי התובע מתקשה בפעולות לבישה הקשורות בכיפוף לעבר כפות הרגליים, היינו גריבת גרביים ונעילת נעליים, כפי שהעידה התובעת, וכפי שציינה גם האחות בביקורי הבית שנערכו ביולי ובאוגוסט 1999. מדובר, אפוא, בצורך בסיוע קל בפעולות לבישה, במועד מאוחר לבדיקה אשר בגינה נדחתה התביעה נשוא הדיון שלפנינו, עובדה המתיישבת גם עם עדות התובעת כי מצבו הרפואי של בעלה הידרדר במשך הזמן שלאחר אותה בדיקה. במועד הרלבנטי לתביעה - סיווג התובע כמי ש"מתלבש ללא עזרה" - היה נכון. רחצה: התובע מגיע בכוחות עצמו לחדר האמבטיה, שם הוא רוחץ את פניו ומנגב באיכות טובה, כפי שציינה האחות בשלושת גליונות הערכת התפקוד. בעניין זה, הסכימה גם התובעת: "נכון שהוא מתגלח לבד ורוחץ לבד את הפנים והידיים". ברחצת הגוף נזקק התובע לעזרה המתבטאת בנוכחות בכניסה וביציאה מהאמבטיה, עקב ליקוי הראיה ממנו סובל, כפי שציינה האחות בשלושת גליונות הערכת התפקוד. לטענת התובעת, התובע זקוק גם לעזרה בפעולות רחצת הגוף עצמן, כדבריה: "אני אמרתי שבעלי לא יכול להתרחץ לבד מפני שהוא רועד ויש סכנה לתת לו ללכת להתרחץ לבד... לפעמים הבן עוזר לו פעמיים בשבוע להתרחץ. הוא לא יכול בעצמו להיכנס לאמבטיה. אני מפחדת שהוא יחליק." גם לגבי פעולות הרחצה, התובעת אישרה כי במועד הרלבנטי לתביעה, האחות תארה נכון את הפעולות שביצע התובע, כפי שציינה בחקירתה הנגדית: "מה שהאחות תיארה אז - נכון, אבל היום הוא לא מסוגל בשום פנים ואופן להכנס לאמבטיה לבד". להזכירך, שבית הדין בוחן את העובדות, כפי שהיו במועד הרלבנטי לתביעה. ככל שחלה החמרה במהלך התקופה שעברה מאז שנדחתה התביעה נשוא הדיון - העובדות, כפי שהן השתנו, תבדקנה במסגרת חידוש התביעה, ולא במסגרת של התביעה המשפטית כאן. "הניקוד" כפי שצויין על פי הערכת האחות במועד הרלבנטי לתביעה - מתיישב, אפוא, עם העובדות, כפי שהיו לאשורן באותה עת, גם לפי גרסת התובעת, כדברי האחות: ”אין ספק שהוא צריך עזרה בכניסה וביציאה מהאמבטיה... לא צריך לרחוץ אותו... היא (התובעת-נ.ו) נוכחת באמבטיה והיא תומכת בו ככל שצריך". אכילה ושתיה: הגם שבגיליון הערכת התפקוד מיום 22.11.98, ציינה האחות כי התובע נזקק לסיוע בהגשה וחימום האוכל, אין מחלוקת כי הוא אוכל ושותה בכוחות עצמו כפי שתיארה האחות את הפעולות שהדגים בפניה התובע: "האיש עיוור, ראיתיו נכנס למטבח, מוזג שתיה ושותה, אוכל רגיל, לדבריו חסר תאבון (יש תעודת עיוור)". מצב דומה, נמצא גם בהערכות התלות המאוחרות יותר, מיולי 1999 ומאוגוסט 1999, משציינה האחות גם שם כי התובע נזקק לסיוע בהגשה ובחימום האוכל. התובעת לא הפריכה בעדותה את העובדות שציינה האחות, משאישרה כי "נכון שהתובע אוכל לבד... נכון שאני עוזרת לו בחימום ובהגשה", הגם שהוסיפה כי הוא אינו מבצע את פעולות האכילה בצורה מושלמת, כדבריה: "הוא אוכל לבד אבל הוא רועש. חצי מהאוכל נשפך החוצה". סיווג התובע, כמי שזקוק לסיוע באכילה ("...אינו מסוגל לחמם לעצמו אוכל...") - מתאים, אפוא, לתפקודו של התובע בפעולות האכילה והשתיה. הפרשות: כפי שעולה מגיליון הערכת התפקוד, מיום 22.11.98, וגם בבדיקות המאוחרות יותר, מיולי 1999 ומאוגוסט 1999 - התובע שולט בהפרשות, ועצמאי בפעולות הניידות וההלבשה הקשורות בהיגיינה אישית והפרשות. הוא מגיע בעצמו לשירותים, ומסתדר שם ללא עזרה. גם לגבי השליטה בסוגרים, ככל שחלה החמרה במצבו של התובע, כפי שתיארה התובעת "לא תמיד הוא שולט על הצרכים. לפעמים הוא מרטיב" - אפשר שיש מקום לבחון את זכאותו מחדש, על פי המצב כפי שהשתנה בעקבות ההחמרה. אשר לתקופה נשוא התביעה, עולה גם מדברי התובעת כי התובע היה עצמאי בפעולות הקשורות בהפרשות, כדבריה "אז הוא שלט בהפרשות, היום לא לגמרי". אין, אפוא, מקום לשנות את הסיווג שנקבע. 7. הגם שאנו ערים למצבם של התובעים, הסובלים ממחלות שונות ומתקשים בתנועות ובתפקוד, בתוך הבית ומחוצה לו, ואף שאין לנו ספק כי הם זקוקים לעזרה, והם אכן נעזרים במטפלת, שמסייעת בעבודות הניקיון - אין בכל אלה כדי לזכותם בגמלת סיעוד, משהוכח כי מידת תלותם בזולת, בביצוע פעולות היום יום, בתקופה הרלבנטית לתביעה, לא הגיעה לכדי תלות "במידה רבה... ברוב פעולות היום יום". 8. משלא מתקיימים בתובעים התנאים הנוקשים הקבועים בחוק לצורך הזכאת לגימלת סיעוד - אין מנוס מדחיית התביעה. נוסיף גם כאן, כי ככל שחל שינוי במצבם של התובעים, מבחינה רפואית או תפקודית, הם יכולים כמובן לבקש בדיקה מחדש של הזכאות לגמלת סיעוד, ובהתאם לכך תשקל מחדש זכאותם לגמלה. 9. התוצאה היא שהתביעה נדחית. 10. אין צו להוצאות. נאוה וימןש ו פ ט ת כרמלה גרודסקינציגת ציבור משה כהןנציג ציבור ניתוחסיעוד