מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא הכרה בסרטן המעי הגס כתאונת עבודה: 1. בתביעה שלפנינו מבקש התובע (להלן: "התובע") להכיר במחלת סרטן המעי הגס ממנה הוא סובל, כפגיעה בעבודה, או מחלת מקצוע או מיקרוטראומה כמשמעותם בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי"). 2. יצוין, כי בכתב תביעתו ביקש התובע להכיר גם במחלת הריאות- Cryptococcosis, ממנה הוא סובל כפגיעה בעבודה, ובמהלך ההליך שהתקיים לפנינו, ונוכח חוות דעתו של מומחה הרפואי שמונה מטעם בית הדין, הודיע הנתבע ביום 20/11/11, כי הוחלט להכיר במחלת ה- Cryptococcosis כפגיעה בעבודה. השתלשלות העניינים בתיק: 3. העובדות הרלבנטיות להכרעה בשאלות שבמחלוקת בתיק זה, נקבעו בהתאם להסכמת הצדדים, ובהחלטה מיום 28/10/10, לפי הפירוט כדלקמן:   "א. התובע יליד שנת 1962. ב. התובע עובד בתעשיה הצבאית החל מיום 28.3.84 , כשעד שנת 2006 הוא עבד כמכונאי אחזקה - איש אחזקה במפעלים. ג. מתוקף עבודתו של התובע הוא ביצע עבודות אחזקה, תיקונים ושיפוצים של מכונות במפעלים השונים של התעשיה הצבאית. ד. התובע נדרש לתקן מכונות מסוגים שונים, כאשר תדירות התיקון היתה משתנה בהתאם לצורך. ה. במסגרת תפקידו, עת שתיקן התובע מכונות באולמות הייצור, הוא בא במגע עם לשלשת יונים שהיתה ברובה מצויה ע"ג המכסים מעל המכונות והיתה גם על כל המכונה עצמה ובכל המפעל. צואת היונים היתה בחלקה רטובה ובחלקה יבשה והתובע בא עמה במגע עם ידיו. ו. לעיתים התובע עבד עם כפפות ולעיתים ללא כפפות, כשמרבית הזמן הוא עבד ללא כפפות. ז. חשיפתו של התובע ללשלשת היונים היתה בעיקר עד לשנת 2006. ח. כמו כן, במסגרת עבודתו, נחשף התובע לחומר ג'אנקלין, זאת בין השנים מ- 1984 ועד לשנת 1994. בחומר זה בא במגע כאשר ביצע התובע עבודות שטיפה וניקוי של חלקים מהמכונה אותה תיקן וגם בזמן ששטף את בגדיו. שוב, לעיתים עבד עם כפפות ולעיתים בלי כפפות, כשבמרבית הזמן הוא עבד ללא כפפות. ט. משנת 1994 נחשף התובע לחומר ה- TCE שגם הוא חומר ממיס ושימש כחומר ניקוי, עם חומר זה עבד עד לשנת 2000 בצורה מאסיבית. לאחר שנת 2000 ועד שנת 2006, היה לתובע מגע עם חומר זה לעיתים נדירות יותר, רק כאשר ביצע תיקון במכונה ספציפית (דגריזר ו-רול). י. לתובע סופקו מסיכות הגנה אך הוא לא השתמש בהן. יא. לחומר ה- TCE נחשף התובע גם עד לשנת 1994 , כפעמיים בשבוע וזאת כשהשתמשו בחומר זה לניקוי הריצפה באולמות הייצור. יב. כמו כן, נחשף התובע לשמן מינרלי בכל שנות עבודתו וכן נחשף לשמן פזרוני משנת 2000 או 2004 , למשך כשנתיים. יג. מתוקף תפקידו כאיש אחזקה נדרש התובע לבצע תיקונים במחלקות השונות ושהייתו במחלקות השונות היתה בתדירויות משתנות ולפרקי זמן משתנים שנדרשו לתיקון, במידה וזה בוצע באולם בו היתה המכונה, ועל מידת חשיפתו בתקופה זו ניתן ללמוד מדו"חות הניטור שנעשו במחלקות אלו. יד. כך גם במכונות מסויימות, כעולה מדו"חות הניטור, נחשף התובע לפרקי זמן משתנים שנדרשו לשם התיקון, לשמן חיתוך ולאמולסיה. טו. התובע החל לסבול ממחלות במעי הגס וממחלת ריאות כאמור במסמכים הרפואיים". 4. ביום 20/1/11 ניתנה החלטה, לפיה מונה ד"ר טמיר גפן כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן: "המומחה הראשון") והוא התבקש להשיב על השאלות הבאות: "א. האם סובל התובע ממחלות כלשהן במעי הגס ובריאות? אם כן- מה הן? ב. האם קיים קשר סיבתי בין המחלות מהן סובל התובע במעי הגס ו/או בריאות, לבין תנאי עבודתו? ג. האם התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלה ו/או במחלות במעי הגס ו/או בריאות, כ"מחלת מקצוע" עפ"י התוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה) התשי"ד- 1954? ד. האם במהלך עבודתו רבת השנים של התובע, כפי שפורטה לעיל, נגרמו לו פגיעות זעירות ומצטברות, כתוצאה מהן התפתחה איזו ממחלותיו? ה. האם איזו ממחלותיו של התובע נגרמה לו כתוצאה מתהליך תחלואתי שאינו קשור בתנאי עבודתו? ו. במידה שאיזו ממחלותיו של התובע נגרמה גם בגין תהליך תחלואתי וגם כתוצאה מתנאי עבודתו- האם השפיע מה שאירע בעבודה על הופעת המחלה ובאיזו מידה? והאם השפעת תנאי עבודתו של התובע על הופעת איזו ממחלותיו היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, או שהיפוכם של הדברים הוא הנכון? במקרה כזה שמדובר בהשפעה גם של העבודה וגם של גורמים אחרים על הופעת המחלה, נבקשך לנמק ולקבוע באחוזים, את השפעת תנאי העבודה על הופעת המחלה אל מול האחוזים של הגורמים האחרים שהשפיעו על הופעת אותה מחלה". 5. ביום 28/3/11 נתקבלה חוות דעתו של ד"ר טמיר גפן בבית הדין, במסגרתה הוא ציין, בין היתר, את המסקנות הבאות: "התובע, בן 49, לקה בגיל 44 בסרטן המעי הגס. כפי שניתן ללמוד מהעובדות, התובע לא עבד בעמדה קבועה והיה מסתובב בין המחלקות, לכן גם מבחינת חשיפות לא היה נחשף לגורמים קבועים אלא לגורמים משתנים בהתאם למחלקה בה ביקר וטיפל. עם זאת, ניתן להגיד שכן ישנה רשימה מוגדרת של חומרים אליהם נחשף. מדידות אישיות שנעשו בקרב עובדים במחלקות השונות לאו דווקא משקפות את חשיפתו של התובע, אם כי נותנות אפשרות ללמוד את התמונה הכללית במחלקות השונות לעשות מכך הערכה גסה של חשיפה אפשרית (על פי המדידות שבוצעו במחלקות נמצאו רמות חשיפה חריגות בצורה ניכרת). התובע לקה בשתי מחלות- סרטן המעי הגס וזיהום קריפטוקוקלי בריאות. בכדי לדעת האם מחלתו של התובע במעי הגס נגרמה כתוצאה מחשיפה תעסוקתית ראשית יש להכיר את מחלתו. סרטן המעי הגס הינו הסרטן השכיח ביותר באוכלוסיה הכללית לאחר סרטן הריאות. הארעות המחלה מתחילה לעלות מגיל 40 ומגיעה לשיאה בגילאים 75- 60. כ- 25% מהלוקים במחלה זו הינם בעלי תורשה משפחתית, ולפי מחקרים עדכניים אחוז זה עולה עד ל- 32% במיוחד בקרבה מדרגה ראשונה. על פי הנתונים האחרונים בארה"ב מתגלים כ- 148,810 מקרים חדשים של colorectal cancer בשנה. גורמי הסיכון הידועים להתפתחותו של סרטן המעי הגס הינם דיאטה עשירה בשומן ממקור חיות וענייה בסיבים, פוליפים במעי הגס, מחלה דלקתית של המעי הגס ובספק עישון סיגריות. סרטן המעי הגס הינו הסיבה השנייה לתמותה מסרטן בארה"ב ובישראל. מכיוון שמדובר במחלה מאוד שכיחה הקשר התעסוקתי נבדק במחקרים רבים. למרות שבמספר עבודות נמצא קשר בין מקצוע לתחלואה במחלה זו החוקרים לא הצליחו להצביע על גורם סיכון מסוים, וברוב המקרים לאורח החיים הייתה השפעה משמעותית על התפתחותה של המחלה. מחקר גדול שנערך בשוודיה ופורסם בשנת 1994 לא מצא קשר בין תעסוקה לבין סיכוי לפתח סרטן המעי הגס. לעומת זאת בעבודה שנעשתה בשוודיה בשנת 1992 נמצא כי חשיפה לאסבסט, פיח, שמנים, cutting fluids ו- combustion gases from coal/coke/wood מגבירים את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס, אם כי המחברים מציינים שלא ניתן היה לבודד כל חשיפה וחשיפה. יש לציין כי ממצא זה אינו עקבי ולא חוזר על עצמו במחקרים אחרים. בסקירה מסכמת שפורסמה ע"י Robert A וחבריו, חשיפה לאסבסט, EMF, פורמלדהיד, עופרת וממיסים לא הדגימה כי קיים קשר בין סרטן המעי הגס לבין חשיפה לחומרים הללו. בסקירה גדולה שפורסמה ע"י Richard w. וחב' בשנת 2008 צוינה עלייה בתחלואה בסרטן המעי הגס רק בקרב חשופים לחומרי הדברה, דיו והידרזין. במקור ספרותי נוסף צוינו עבודות רבות שמדברות בעד קשר סיבתי בין שתיית מים מוכלרים (chlorinated water) לבין תחלואה בסרטן המעי הגס. נכון שבמפעל נמדדו רמות גבוהות בהרבה מעל הרמה המותרת של שמנים מינרליים ופחממנים הלוגנים, אך הממצאים הללו נמדדו בדגימות אישיות של העובדים או בבדיקות שטח במקומות מסוימים (לדוגמה, רמת טריכלוראתילן של 703.36 חל"מ מעל פתח דגריזר אדים), ואינם משקפים את רמות החשיפה במחלקה כולה. כמו כן, אין להסיק מכך שהתובע היה חשוף לרמות אלו, וקרוב לוודאי כי חשיפותיו היו הרבה יותר מינוריות מאלו של מפעילים שעובדים 9- 8 שעות ביום. כפי שמפורט בהחלטת השופט, החשיפה לחומרים 1, 1, 1- Trichloroethane, Trichloroethylene הייתה בצורה די מסיבית, אך לא ניתן ללמוד לא מה- Handbook of Solvents, לא מהספר Toxicology of Solvents ולא מטקסטבוקים לרפואה תעסוקתית או לאונקולוגיה כי חשיפות אלו מוכרות כגורמות לסרטן המעי הגס. כמו כן, התובע לקה בקריפטוקוקוזיס בריאות ועבר ניתוח לכריתת LLL, כפי שפורט לעיל, בחשד לפיזור משני של המחלה הבסיסית. מחלת ה- Cryptococcosis יכולה להיגרם מחשיפה ללשלשת יבשה של יונים, ולהלן ציטוט מהאתר CDC... שתומך בנאמר לעיל... סיכום ומסקנות: א. התובע סבל מגידול ממאיר במעי הגס ומזיהום קריפטוקוקוס בריאה השמאלית. ב. להערכתי, קיים קשר סיבתי בין מחלת הריאות של התובע לבין תנאי עבודתו. ג. להערכתי, כן התקיימו אצל התובע התנאים להכיר במחלתו בריאות כמחלת מקצוע. ד. התשובה הינה שלילית. ה. להערכתי, ישנה סבירות גבוהה כי המחלה הממארת במעי הגס אצל התובע נגרמה כתוצאה מתהליך תחלואתי שאינו קשור בתנאי עבודתו. ו. על פי הספרות הרפואית חשיפה לממיסים הלוגנים ושמנים מינרלים ושמני סיכה לא מוכרת כגורם סיכון לסרטן המעי הגס. במידה וחשיפה המשמעותית שהייתה תרמה תרומה מסויימת להערכתי מדובר בתרומה זניחה להופעת מחלת הסרטן במעי הגס ולהערכתי מדובר בתרומה שולית שלא עולה על אחוזים חד ספרטיים, ופחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים (אורח חיים)". 6. בהתאם להחלטה מיום 31/3/11, הועברו לד"ר טמיר גפן חוות דעת שהוגשה על ידי התובע מאת ד"ר דימנט, והיתרי הרעלים ודוחות הניתור שהגיש התובע כמוצגים ת/8, ת/9, ת/10. לאחר שד"ר טמיר קיבל את כל המסמכים, הוא התבקש להשיב על השאלות שפורטו בהחלטה מיום 20/1/11, ולהבהיר האם יש במסכים הנוספים האמורים לעיל, בכדי לשנות את חוות דעתו הקודמת. 7. ביום 29/4/11 נתן ד"ר טמיר גפן את חוות דעתו המשלימה, לפיה: "להערכת ד"ר דימנט מחלותיו של מר לובובסקי- סרטן המעי הגס וגם זיהום ע"י ה- Cryptococcosis, הן כתוצאה מחשיפה תעסוקתית. אינני מסכים עם הערכתה בעניין סרטן המעי הגס. בעבודה של גולדברג וחב', אותה ציטטה ד"ר דימנט בחוות דעתה, הודגם סיכון יחסי מוגבר של 1.7, אך הממצא לא היה בעל משמעות סטטיסטית (3.1- 0.9). גם לגבי שמנים מינראליים כמסרטנים הסתמכה ד"ר דימנט על הנתונים של ה- IARC. ... גם המקור השני ה- 33 IARC Monographs Volume מדבר על קשר סיבתי מובהק ומוכח, אך לסוגי הסרטן הבאים: squamous-cell cancers of the skin, and scrotum. ... כפי שניתן ללמוד מהמקורות הללו והמקורות שצוינו בחוות דעתי, ישנם דיווחים לגבי תחלואה בסרטן המעי הגס, אם כי הדיווחים לא קונסיסטנטיים, ואף כפי שצוין לעיל מחקר פרוספקטיבי מסוג cohort study כלל לא הראה עלייה בתחלואה. כמו כן, יש להבדיל בין עובדי שבבי ודפסים, אשר חשופים במשך 8 שעות עבודה לחומרים הללו, לבין איש אחזקה, כפי שעבד התובע, אשר חשוף לשמנים ומינרלים מדי פעם. לאור האמור לעיל אין לי מה להוסיף לחוות דעתי הראשונה". 8. ביום 7/7/11 הופנו לד"ר טמיר גפן שאלות ההבהרה הבאות: "1.א. האם נכון לומר, כי בהתאם לספרות רפואית ותעסוקתית יש העדר רמת סף בטוחה לחומר מסרטן, על אף עדויות קיימות ליחס מנה - תגובה, כך למשל טוען התובע, כי בספר לימוד הרפואה התעסוקתית "לה דו" מצויין, כי אין רמת סף בטוחה? ב. האם יש משמעות לסינרגטיות של חשיפה למספר חומרים מסרטנים במקביל דהיינו האם גדל הפוטנציאל הסרטני עקב כך? נבקשך להתייחס לעובדות שנקבעו בבית הדין לפיהן התובע נחשף במקביל למספר חומרים מסרטנים כגון: שמנים מינרלים, שמני חיתוך, בנזן, ממיסים אורגניים מוכלרים (16 TCE ג'קלין) ממיסים ארמותיים, מתכות כגון כרום, מנגן, תחמוצת ברזל, נחושת, חומצות מלחי חיסום ועוד כעולה מדוחות הניטור המלאים שהועברו לידך. 2.א. האם נכון, כי לתובע אין כל רקע גנטי או חולים במשפחה שלקו בסרטן מעי הגס, העדר בעיה תזונתית, התובע אינו סובל או סבל מעודף משקל, לא מעשן ובפרט לאור העובדה שהוא יליד 62 , בעוד שהמחלה נתגלתה בשנת 2004 , ניתן לומר שאין לו גורמי סיכון לחלות במחלה או שגורמי הסיכון כאן נמוכים מאוד? ב. האם לאור האמור בשאלה 2 א' לעיל, יש מקום לתת משקל משמעותי למקור התעסוקתי של התובע בפרט להעדר גורמי סיכון ולאור גילו הצעיר עת שחלה במחלה? 3. מצ"ב פסק דין שניתן בתיק בל 5057/02 בבית הדין האזורי לעבודה בת"א, מיום 12.4.10 בעניינו של אדם בשם מיכאל פזרקר. נבקשך לעיין בפסק הדין ולציין האם במקרה של התובע שלפנינו, הספרות הרפואית חזקה יותר מזו שנדונה באותו פסק דין? 4. עת התבקשת ליתן חוות דעתך הועברה אליך חוות דעת מהנדס כימיה, מר מנחם בר צבי, שהוגשה מטעמו של התובע. נבקשך לעיין שוב בחוות הדעת של אותו מהנדס ולהתייחס לספרות הנזכרת בה ולמסקנות לפיהן יש לקבוע כי משקל תרומת תנאי עבודה על הופעת המחלה של התובע, אינו פחות מגורמים אחרים? 5. מצ"ב מאמרים רפואיים וכן חוברת של המכון לבטיחות וגהות האמריקאי NIOSH הדנה בנוזלי קירור, שמנים ואמולסיות- שם בעמ' 8 נערך דיון על פוטנציאל סרטני ונא עיונך במאמרים הרצ"ב שם מצויין: an increased risk for rectal cancer was also found for machinists " exposed to mineral based metalworking fluids [ward p 173-4]" מצ"ב מאמר מתוך ATSDR לעניין משמעות החשיפה לממיסים השונים שם צוין- they found a statistically significant elevated risk of all cancers " colorectal cancers and…" בהמשך צויין: spigelman and wegman 132 reported suggestive evidence for " colon caner risk in males with potentially high exposure to solvents "...abrasives and fuel oil (ההדגשה במקור- א.ק). 9. ביום 28/7/11 השיב ד"ר טמיר גפן על שאלות ההבהרה כדלקמן: "1.א. נכון שאין סף רמת בטוחה לחומר מסרטן, אך אין זה אומר שכל חשיפה לחומר מסרטן גורמת לתהליך סירטון. לשם הגנה על אדם העובד נקבעו רמות חשיפה מותרות- (TLV) וחשיפה עד לרמות אלו נחשבות כי בטוחות. הרי כל אחד מאיתנו בחיינו היום יומיים חשוף לחומרים מסרטנים רבים (לדוגמה, אנו משתמשים בכלים מצופים בכרום וניקל, נחשפים לקרינת רקע מייננת וישנם עוד מקורות רבים כאשר אנו מבקרים בבתי חולים ועוד), אך אנו לא מפתחים סרטן מסיבה זו. כמו כן בגופנו יש מנגנון מתקן (כאשר ישנה חשיפה משמעותית שגורמת "קלקולים" רבים מנגנון התיקון לא מספיק לתקן את כל ה"קלקולים" ומתפתח תהליך סרטון מואץ). ב. יש משמעות להשפעה סינרגיסטית לחומרים שונים, אך מדברים בסינרגיזם כאשר ישנה חשיפה לחומרים שהשפעתם לא מצטרפת אחת לשנייה אלא מכפילה אחת את השנייה- לדוגמא עישון כבד מעלה סיכון לחלות בסרטן ריאות עד כי פי 6 בארך, חשיפה לאסבסט מעלה סיכון לסרטן ריאות פי 11 בארך אך גם עישון וחשיפה לאסבסט גורמים לעליה של פי 53 בארך. אומנם התובע היה חשוף למגוון רב של חומרים, אך כפי שציינתי בחוות דעתי רק לגבי שמנים מינרלים ושמני חיתוך ישנם דיווחים סותרים, ולא מדובר בסינרגיזם לחומרים אחרים שכלל לא מוכרים כגורם מסרטן למעי הגס. 2.א. נכון שבתיעוד הרפואי של התובע אין מידע לגבי רקע גנטי, לכן יש להניח כי אין לו תורשה שכזו. לגבי הרגלי תזונה אין מידע, וברוב התיקים הרפואיים לא קיים מידע שכזה (אלא אם כן מדובר בצמחוניים או באנשים שצורכים כמויות אלכוהול מעבר לסביר). התובע לא סבל מעודף משקל. לגבי עישון, על פי המחקרים יש ספק בנוגע להשפעתו של עישון על התפתחותה של המחלה בה לקה התובע. ראוי לציין שמחלתו פרצה בגיל צעיר יחסית, לכן ניתן להגיד כי מגורמי הסיכון הידועים בתובע היה רק גורם אחד- גיל שמעל 40 (כידוע היארעות המחלה מתחילה לעלות מגיל 40). ב. כפי שציינתי בחוות דעתי המקורית, ייתכן וישנה תרומה מסוימת של חשיפה תעסוקתית, אך להערכתי מדובר בתרומה שולית יחסית להופעת מחלת הסרטן במעי הגס, ולהערכתי תרומה זו לא עולה על אחוזים חד ספרתיים, ופחותה מהשפעת גורמים אחרים (בדרך כלל לאורח חיים ותזונה יש השפעה מכרעת). 3. עיינתי בפסק הדין של מר פרוזרק מיכאל, וברצוני לציין מספר נקודות. קודם כל הבדלים בסוגי העבודה של מר פרוזרק ושל התובע- מר פרוזרק עסק רק בעבודות קידוח, והתובע עבד בתור איש אחזקה. כמו כן, ברצוני לציין כי פרופ' ברנר הרולד יעקב הינו אונקולוג במקצוע, וגישתו שונה מזו של רופא תעסוקתי שמכיר את החשיפות ואת טיב ואופי העבודה של בעלי מקצוע שונים. חשיפה לחומר מסרטן לא בכל מקרה גורמת לסרטן, ולאו דווקא אדם שנחשף לחומר מסרטן לוקה בסרטן כתוצאה מהחשיפה. 4. עיינתי בשנית בחוות דעתו של מהנדס הכימיה מר מנחם בר צבי, ולא מצאתי מדדים אפידמיולוגיים סטטיסטיים לקיומו של קשר סיבתי. אני יכול לצטט לא פחות עבודות שלא מצאו ושוללות את קיומו של קשר סיבתי שכזה. 5. עיון בפרסום המקורי של ה- NIOSH משנת 1998 מלמד כי הממצאים לא היו קונסיסטנטיים (כפי שציינתי גם בחוות דעתי), והחוקרים לא היו יכולים לבודד גורם מסרטן ספציפי. גם בעניין החשיפה דיברו על חשיפות מתחילות בשנות ה- 70 ואף לפני כן. באותו המקור שצורף לשאלות ההבהרה ישנם ממצאים נוספים, ועל פי הממצאים הללו ישנו עודף תחלואה בסרטן המעי הגס בקרב עובדי צווארון לבן ובקרב עובדי משרד. להלן המשפט: Colon cancer increased in white- collar workers who have sedentary jobs. האם על בסיס משפט זה אפשר להסיק כי גם עורכי דין, שופטים, פקידי בנק, פקידים בכלל ועוד בעלי מקצוע רבים שלקו בסרטן המעי הגס פיתחו את מחלתם בגין עיסוקם? התשובה כמובן שלילית. עיינתי גם בסקירה של ATSDR, ועל פי סיכומם של החוקרים ספגלמן ווגמן מדובר בחשד לסרטן המעי הגס בקרב חשופים לרמות גבוהות. החוקר פרדריקסון וחב' מצאו עליה קלה בסיכון לסרטן המעי הגס בחשיפה ל- TCE, אך בו זמנית צוינו עוד חומרים רבים וסוגי סרטן שונים ומגוונים ללא ציון של מדדי קשר שניתן להתייחס אליהם. לעומת זאת, מ- COLON CANCER STATISTICS שצורף ניתן ללמוד כי בין גיל 45 ועד 54 ישנה עליה באבחון סרטן המעי הגס ב- 10.9% ועליה בתמותה ב- 7.7%. כמו כן, גם בספר לה- דו לא מצאתי כי חשיפה לשמנים מינרלים או TCE גורמת לסרטן המעי הגס. על בסיס הנתונים הללו אין מקום לשינוי חוות דעתי". 10. ביום 6/9/11 הופנו לד"ר טמיר גפן שאלות הבהרה נוספות: "1. בחוו"ד קבעת בעמ' 3 פסקה שניה כי מחלת הקריפטוקוקוזיס בריאות בה חלה התובע יכולה להיגרם מחשיפה ללשלשת יבשה של יונים ועם זאת קבעת בפרק סיכום ומסקנות בחוו"ד כי קיים קשר סיבתי בין מחלת הריאות לבין תנאי עבודתו. נא הסבר סתירה זו והסבר כיצד על אף קביעתך כי המחלה יכולה להיגרם מחשיפה ללשלשת יונים קבעת כי היא אכן נגרמה עקב כך. 2. בעובדות שנקבעו ע"י ביה"ד ביום 28.10.10 נקבע בסעיף ה' כי צואת היונים היתה בחלקה רטובה ובחלקה יבשה, לעומת זאת בחוו"ד הינך קובע כי יכול להיות קשר סיבתי בין מחלת התובע רק ללשלשת יונים יבשה. לאור העובדות שנקבעו והעובדה כי התובע נחשף הן לצואה רטובה והן לצואה יבשה נא הסבר את קביעתך באשר לקשר סיבתי בין מחלת התובע וחשיפתו ללשלשת יונים. 3. בסעיף ו' לעובדות שנקבעו ע"י ביה"ד ביום 28.10.10, נקבע כי לעיתים התובע עבד עם כפפות ולעיתים ללא כפפות מה ההשלכה של נתון זה על קביעתך באשר לקשר סיבתי בין מחלת התובע ותנאי עבודתו של התובע והאם יש בנתון זה כדי לשנות את קביעתך. 4. חשיפתו של התובע ללשלשת יונים היתה בעיקר עד שנת 2006. מהו המועד שבו התגלתה מחלת הריאות של התובע והאם ניתן לייחס לחשיפת התובע ללשלשת יונים עד 2006 קשר סיבתי לגרימת המחלה. 5. האם ניתן לכמת באחוזים את השפעת העבודה וחשיפתו של התובע ללשלשלת יונים על מחלת הריאות לעומת השפעת גורמים אחרים? ואם כן נבקשך לעשות זאת". 11. ביום 5/10/11 השיב ד"ר טמיר גפן לשאלות ההבהרה: "1. ככל שניתן ללמוד מהעובדות, התובע היה בא במגע עם לשלשת יונים (עם ידו), אשר במחלקה הייתה רטובה ובחלקה יבשה. מכאן הרי שהתובע כן נחשף למקור שיכול לגרום למחלת Cryptococcosis, ולא היו לו גורמי סיכון נוספים לפתח מחלה זו. לכן המסקנה המתבקשת הינה כי התובע לקה ב- Cryptococcosis בגין חשיפה תעסוקתית. 2. ראה תשובה לשאלה 1 לעיל. 3. לחוות דעתי צירפתי ציטוט מאתר של CDC שמדבר בעד עצמו, ואין לי מה להוסיף בעניין... 4. ככל שעולה מהתיעוד הרפואי, מחלת ה- Cryptococcosis אובחנה בשנת 2006. 5. להערכתי, השפעת העבודה תרמה ל- 99% ממחלת ה- Cryptococcosis אצל התובע, ולא מצאתי אצלו סיבה אחרת לפתח את המחלה". 12. ביום 20/11/11 הודיעה ב"כ הנתבע, כי בין היתר לאור חוות דעתו של ד"ר טמיר גפן, הוחלט להכיר במחלת ה- Cryptococcosis ממנה סובל התובע כפגיעה בעבודה. 13. ביום 26/1/12 ניתנה החלטה בדבר מינוי מומחה רפואי נוסף בתיק מהתחום האונקולוגי, בכל הנוגע לשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלת סרטן המעי הגס בה לקה, וזאת, בין היתר, נוכח חוות דעתו של ד"ר טמיר גפן, שהינו מומחה ברפואה תעסוקתית, כי ייתכן וישנה תרומה מסוימת של חשיפה תעסוקתית להופעת מחלת סרטן המעי הגס, למרות שלדעתו מדובר בתרומה שולית. בהתאם לכך, ביום 26/1/12 מונה ד"ר הרולד יעקב, כמומחה יועץ רפואי נוסף מטעם בית הדין. נוכח עיכוב במתן חוות דעת מאת ד"ר הרולד יעקב, ובירור שנערך באמצעות מזכירות בית הדין, שהעלה שד"ר הרולד נסע לתקופה ארוכה ליפן, ביום 17/4/12 מונה ד"ר דוד גפן כמומחה יועץ רפואי נוסף מטעם בית הדין, והוא התבקש להשיב על השאלות הבאות: "א. האם סובל התובע ממחלות כלשהן במעי הגס? אם כן- מה הן? ב. האם קיים קשר סיבתי בין המחלות מהן סובל התובע במעי הגס, לבין תנאי עבודתו? ג. האם התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלה ו/או במחלות במעי הגס, כ"מחלת מקצוע" עפ"י התוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה) התשי"ד- 1954? ד. האם במהלך עבודתו רבת השנים של התובע, כפי שפורטה לעיל, נגרמו לו פגיעות זעירות ומצטברות, כתוצאה מהן התפתחה איזו ממחלותיו? ה. האם איזו ממחלותיו של התובע נגרמה לו כתוצאה מתהליך תחלואתי שאינו קשור בתנאי עבודתו? ו. במידה שאיזו ממחלותיו של התובע נגרמה גם בגין תהליך תחלואתי וגם כתוצאה מתנאי עבודתו- האם השפיע מה שאירע בעבודה על הופעת המחלה ובאיזו מידה? והאם השפעת תנאי עבודתו של התובע על הופעת איזו ממחלותיו היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, או שהיפוכם של הדברים הוא הנכון? במקרה כזה שמדובר בהשפעה גם של העבודה וגם של גורמים אחרים על הופעת המחלה, נבקשך לנמק ולקבוע באחוזים, את השפעת תנאי העבודה על הופעת המחלה אל מול האחוזים של הגורמים האחרים שהשפיעו על הופעת אותה מחלה". 14. ביום 31/5/12 נתן ד"ר דוד גפן את חוות דעתו, במסגרתה ציין בין היתר, את המסקנות הבאות: "1. האם סובל התובע ממחלות מעי הגס? התובע אובחן כחולה בסרטן מעי הגס ב 2004 ועבר טיפול בניתוח. הוא במעקב במרפאה אונקולוגית ועבר בדיקות מדי פעם לגלות אם יש גרורות. ב- 2006 כאשר היה חשד לגרורות בריאות עבר כריתה של חלק מהריאה השמאלית. בישראל ב 2006 סרטן מעי הגס אובחן ב 3181 אנשים. הסיכוי להתרפא מסרטן מעי הגס קשור ישירות לשלב של המחלה שכולל מספר בלוטות נגועות ועומק חדירת הגידול לתוך דופן המעי, חדירה לכלי למפה וכלי דם, סוג של ההסטולוגיה, וגם שינויים מסוימים בשל שינויים גנטיים. 2. האם קיים קשר סיבתי בין מחלות מהן סובל התובע במעי הגס, לבין תנאי עבודתו? גורם סיכון חשוב לפתח סרטן המעי הגס הוא סרטן המעי הגס במשפחה. גורמי סיכון סביבתיים הידועים והמוכחים הם: 1) השמנת יתר 2) עישון 3) דיאטה עשירה בבשר אדום, 4) צורת חיים ללא מאמץ פיזי. לגבי עליה בשכיחות של סרטן מעי הגס בגלל חשיפה ל TCA, שמן מינרלים ויתר החומרים אליהם התובע נחשף, אין מידע חד משמעי. יש סרטנים שיש קשר סיבתי לחומרי כימי מוכח כמעט ללא ספק כמו סרטן כיס השתן וסרטן ריאה. סרטן מעי הגס הוא לא אחד מהסרטנים שיש תמיכה רבה בזה כתוצאה מחשיפה לחומרים כימיים. למשל בעבודה שפורסם ב 2009 שבדק קשר בין תחלואה בסרטן ומקצוע בקרב 15 מיליון איש ב 5 מדינות בסקנדנאביה- בין כל הסרטנים- השינויים באחוז התחלואה בסרטן מעי גס בין מקצוע למקצוע היו הכי נמוכים מכל הסרטנים שמראה שאין הרבה קשר בין סביבת עבודה ותחלואה בסרטן מעי הגס. בעבודה שדר' דימנט ציטטה הייתה עליה בסיכון לסרטן מעי הגס בעבודות עם חשיפה למספר חומרים כולל שמן מינרלים. מדובר על סקר יחסית קטן שהסתמך על דיווחים של אנשים ולא על מדד ישיר של חשיפה. המחברים בעצמם מסכמים ואומרים שיש צורך בעבודות שמתרכזות על כל חומר וחומר. שתי עבודות שפורסמו בשנה האחרונה מראות אי הבהירות ביחס לשאלה כמה חשובים חומרים כימים שונים כולל TCA ואחרים בגרימת סרטן מעי הגס. Fang et al בדק 1155 מקרים של סרטן מעי גס ועשו השוואת משלח יד של חולים שחלו עם סרטן מעי הגס לעומת אלו שחלו עם סרטנים אחרים. בין היתר היה עליה בסיכון של סרטן מעי הגס לעומת אלו שחלו עם סרטנים אחרים. בין היתר היה עליה בסיכון של סרטן מעי גב בקרב אנשים עם עבודה לא פעילה (כצפוי מגורמי סיכון ידועים). לעומת זה פורסמה עבודה מקיפה שניתחה את החשיפה ל TCE, וחומרים אחרים ל 77943 עובדי חברת Lockheed- Martin- תעשיה אווירית. בדקו תמותה מסרטן וגם חישבו את החשיפה לחומרים וחילקו החומרים ל TCE, perchloroethylene, ושילוב של חומרים שונים ("mixed"). היתה קצת עליה בשכיחות של תמותה מסרטן מעי הגס בקרב עובדים עם חשיפה ל "mixed solvents" אבל לא היה עליה בכלל בקרב אלו עם חשיפה ל TCA. בסיכום, אני לא יכול לשלול קשר סיבתי- יש עבודות שמראות באופן כללי ובמעבדה שהחומרים האלו יכולים לגרום לנזק לתאים ולהוביל לשינויים ממאירים. בנוסף התובע צעיר 3 שנים מהגיל שסרטן מעי גס בדרך כלל מתחיל להיות שכיח. אבל קשר ברור לסרטן מעי הגס בעבודות אפדימיולוגיות עדכניות אני לא רואה וסרטן מעי גס הוא סרטן שכיח. לכן אני לא חושב שיש מספיק מסקנות במחקר קליני ואפדימולוגי בשלב זה לקבוע שיש קשר סיבתי בין הסרטן בבן אדם זה וחשיפה לחומרים. 3. האם התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלה במעי גס כ"מחלת מקצוע"? חלק מהחומרים שהוא נחשף אליהם נכללו בספר התקנונים לביטוח לאומי חלק ב מחלות מקצוע פרק ראשון- הרעלות ומחלות עור 1. הרעלות. אבל כאמור אני לא חושב שיש מספיק עדות בספרות להתייחס לכל מקרה של סרטן מעי גס במקצוע שלו אפילו אם היתה חשיפה יותר מכרגיל ומהמומלץ לחומרים- מחלת מקצוע. 4. האם במהלך עבודתו נגרמו לו פגיעות זעירות ומצטברות וכתוצאה מכך התפתחה מחלה? סרטן מעי הגס מתפתח באופן מולקולרי דרך מספר צעדים שלוקחים שנים. אם החומרים אליהם נחשף גרמו לסרטן, כן היה חשיפה למשך די זמן. אבל כאמור אי אפשר לקבוע שיש קשר סיבתי. הקריפטוקוקוסיס בריאות בטח גם נגרם בגלל חשיפה ללשלשלת היונים משך הזמן אבל המחלה בריאה היא לא בתחום המומחיות שלי. 5. האם איזו ממחלותיו של התובע נגרמה גם בתהליך תחלואתי שאינו קשור בתנאי עבודתו? כאמור אני חושב שיש סבירות שמחלת סרטן מעי גס נגרמה משינויים ברמה המולקולרית שהיתה יכולה לקרוא לכל אחד בלי קשר לחומרים בסביבה. אני לא מצאתי ברשומות דיווח על סרטן מעי הגס במשפחה התובע- אם יש נטייה משפחתית לסרטן מעי גס שיכול גם להסביר איך התובע חל ה עם המחלה בגיל יחסי צעיר. 6. השפעה של תנאי עבודה על התפתחות המחלה- יש להדגיש שיתכן הקרפטוקקוסיס נגרם 100% מתנאי העבודה בגלל חשיפה ללשלשת היונים- ובגלל המחלה זאת הוא היה צריך לעבור ניתוח. (שוב הנושא של הקרפטוקקוסיס לא בתחום המומחיות שלי). כפי שהסברתי יתכן כי מחלת סרטן מעי גס היתה מתפתחת בלי קשר לחומרים שהוא נחשף להם. בגלל שיש ספק ומבוסס על הציטוטים למעלה אני מעריך שיש 20% השפעה של תנאי עבודה על הופעת הסרטן מעי גס. ברור שהתובע עבד בסביבה לא בריאה- כפי שמהנדס בר- צבי מציין בחוות דעת שלו עם רמה של חומרים שיכולים לגרום למחלות ונזק. צריך מחקרים נוספים לקבוע את הקשר הישיר בין החומרים השונים במפעל ותחלואה בסרטן מעי גס". 15. ביום 2/9/12 ניתן פסק דין חלקי, המכיר במחלת ריאות CRYPTOCOCOSIS בה התובע לקה כ"פגיעה בעבודה" (- זאת, בהמשך להודעת הנתבע מיום 27/6/12). 16. ביום 2/9/12 הועברו לד"ר דוד גפן שאלות ההבהרה הבאות: "א. בתשובתך לשאלה 2 לחוות הדעת מיום 21.5.12, נרשם, כי "יש עבודות שמראות באופן כללי ובמעבדה שהחומרים האלה יכולים לגרום לנזק לתאים ולהוביל לשינויים ממאירים. " בהמשך חוות דעתך קבעת, כי: "קשר ברור לסרטן מעי הגס בעבודות אפדימיולוגיות עדכניות אני לא רואה." בהמשך חוות דעתך קבעת גם, כי: "אני לא חושב שיש מספיק מסקנות במחקר קליני ואפדימיולוגי בשלב זה לקבוע שיש קשר סיבתי בין התובע ובין החשיפה לחומרים." בתשובתך לשאלה מס' 5 ציינת בחוות הדעת, כי : "יש סבירות שמחלת סרטן המעי הגס נגרמה משינויים ברמה המוליקולרית שהיתה יכולה לקרות לכל אחד בלי קשר לחומרים בסביבה." לאור האמור לעיל, האם נכון במידת הסבירות שקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין מחלת סרטן המעי הגס אינה עולה על 55% ? נבקש נימוק. ב. בתשובה 6 לחוות דעתך ציינת "בגלל שיש ספק ומבוסס על הציטוטים למעלה אני מעריך שיש 60% השפעה של תנאי עבודה על הופעת הסרטן מעי הגס." האם ניתן לקבוע, כי לאור סביבת העבודה הלא בריאה בה עבד התובע תוך חשיפה לחומרים שפורטו כבר בעבר ולאור חוות דעתה של ד"ר דיאמנט שהוגשה מטעם התובע והמאמרים שהוא הגיש מטעמו, ניתן לקבוע אף קשר השפעה של תנאי עבודה גבוה יותר מ- 20% כפי שקבעת בחוות דעתך? ג. או שמא, מאחר וקבעת כי אין מספיק מסקנות במחקר קליני ואפידימולוגי בשלב זה לקבוע קשר סיבתי בין מחלת הסרטן לבין חשיפה לחומרים (ראה סוף תשובה 2 לחוות דעתך) האם ניתן לקבוע אף קשר השפעה של תנאי עבודה נמוך יותר מ- 20% כפי שקבעת בסעיף 6 לחוות דעתך? או שניתן לקבוע קשר השפעה של תנאי עבודה עד 20%?". 17. ביום 11/10/12 השיב ד"ר דוד גפן על שאלות ההבהרה: "א. האם הסבירות לקיום קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין מחלת סרטן מעי הגס אינה עולה על 50%? על בסיס העובדות המצוטטות בחוות הדעת שלי סביר להניח שאם יש קשר סיבתי בין החומרים אליהם נחשף מר לבובסקי מדובר על קשר חלש. בעבודה שכללה 77943 עובדי תעשייה אווירית בחברה אחת בארה"ב- נמצאה עליה מסויימת בתמותה שנגרמה מ "mixed solvents" אבל ללא עליה בתמותה מ TCA. בעבודה גדולה אחרת, Pukkala ושותפיו בדקו קשר בין משלח יד ותחלואה בסרטן בקרב 15 מיליון איש בסקנדינאביה- עבור סרטן המעי הגס, בהשוואה לסוגי סרטן אחרים, נמצאו ההבדלים הנמוכים ביותר בין המקצועות. משמעותו של ממצא זה היא שקיים קשר סיבתי חלש בין תנאי עבודה לבין תחלואה בסרטן המעי הגס. כדי לתרגם עבודות מחקר במעבדה למסקנות קליניות גם בקשר לגורמים לסרטן צריך לבצע מחקר המשך במעבדה למחקר קליני. על כן, עד שיוכח קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודה לבין תחלואה בסרטן המעי הגס באופן יותר חד משמעי במחקרים במעבדה וגם בקליניקה- הגורמים המקובלים לעליה בשכיחות לסרטן מעי הגס ימשיכו להיות מה שרשום במהדורה האחרונה של DeVita et al- השמנת יתר, עישון, דיאטה עשירה בבשר אדום, צורת חיים ללא מאמץ פיזי. המהדורה האחרונה של הספר של DeVita et al היא משקף את הסטנדרטיים של ידע, אבחון וטיפול בסרטן. לא נקבע גורמי סיכון מעבר לגורמים הנ"ל לסרטן מעי הגס. בניגוד לסרטן מעי הגס- כן נקבע לפי המדע הקיים גורמי סיכון סביבתיים, לסרטנים אחרים... במקרה שלפנינו של סרטן מעי הגס במצב הידע של היום טרם יש מסקנה מדעית שיש קשר עם החומרים בעבודה של התובע. לכן, התשובה היא שאכן רמת הסבירות לקיום קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין מחלת סרטן המעי הגס אינה עולה על 50%. ב. האם ניתן לקבוע מה מידת ההשפעה של תנאי עבודה (כגון חשיפה לחומרים) על מחלתו של התובע? (האם רמת הקשר היא גבוהה מ- 20% או נמוך מכך) העבודה שצוטטה על ידי דר דיאמנט רומזת על קשר בין חומרים שונים וסרטן מעי גס. למרות זאת, למערך מחקר זה היו חולשות משמעותיות- מעט אנשים נחשפו לכל חומר ולכן מרווחי הבטחון confidence intervals מאוד רחבים. בנוסף לכך, המחקר נשען על הזכרון של המשתתפים. לכן התשובה היא שבהתבסס על מה שציינתי בדיון של התשובה לשאלה הראשונה- סביר להניח שמידת ההשפעה של החומרים על תחלואת הסרטן של התובע אינה עולה מעבר ל- 20%". 18. ביום 6/11/12 הופנו לד"ר דוד גפן שאלות הבהרה נוספות: "א. בתשובותיך מיום 11.10.12, לשאלות ההבהרה הקודמות ציינת בתשובה ב' "לכן התשובה היא שבהתבסס מה שציינתי בדיון של התשובה לשאלה הראשונה - סביר להניח שמידת ההשפעה של החומרים על תחלואת הסרטן של התובע אינה עולה מעבר ל- 20%." האם כוונתך היתה, כי מידת השפעת החומרים על תחלואת סרטן המעי הגס של התובע היא בשיעור של 20%? או שמא התכוונת שמידת ההשפעה היא בשיעור של עד 20%? ב. נבקש להפנותך לפסק דין שניתן בבית הדין האזורי לעבודה בת"א ביום 12.4.10 בתיק בל 5057/02 בעניינו של מר מיכאל פזרקר נ. המל"ל. באותו מקרה עתר אדם שחלה במחלת סרטן המעי הגס להכיר במחלה כ"פגיעה בעבודה" בשל חשיפה לחומרים מסוכנים במקום העבודה ובית הדין מינה שם את פרופ' ברנר אשר מצא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של אותו תובע לבין מחלת סרטן במעי הגס. האם לאור האמור בפסק הדין בעניינו של מר מיכאל פזרקר ועל בסיס חוות הדעת של המומחית ד"ר דיאמנט שהוגשה מטעם התובע בתיק זה והעובדה שהתובע היה חשוף בעבודתו לשמן מינרלי, שמני חיתוך אשר לטענת התובע הוגדר כחומר מסרטן לבני אדם על פי ארגון הסרטן העולמי ויתר החומרים אליהם נחשף התובע לרבות בנזן, ניתן לקבוע, כי מידת ההשפעה של תנאי עבודתו של התובע על הופעת מחלת הסרטן של המעי הגס עולה מעבר ל- 20%?". 19. ביום 25/12/12 השיב ד"ר דוד גפן על שאלות ההבהרה: "האם התכוונת שמידת השפעת החומרים על תחלואת סרטן מעי הגס של התובע היא בשיעור של 20% או עד 20%? התכוונתי שסביר להניח שמידת השפעת החומרים על תחלואת מעי הגס היא בסביבות 20% ואולי פחות. אין מספיק מידע לקבוע באופן מדויק. האם לאור פסק הדין בעניינו של מר מיכאל פזרקר, כולל חוות דעת של פרופ ברנר וחוות הדעת של דר' דימנט מטעם התובע בתיק זה ניתן לקבוע כי מידת השפעה של תנאי עבודתו של התובע על הופעת מחלת הסרטן של מעי הגס עולה מעבר ל- 20%? דר' דימנט מתארת את החומרים המסרטנים שנחשפו על ידי התובע. בתשובה לשאלה שלי ב 11.10.12 לשאלה של כבוד השופט הסברתי שבמחקר שהיא ציטטה על הקשר בין חומרים שונים וסרטן מעי הגס היו חולשות משמעותיות. אני מסכים שהיתה חשיפה לחומרים "מסרטנים" אבל אילו סרטנים שנגרמים על ידי החומרים אלו ובאיזה היארעות צריך לגלות במחקרים אפידימיולוגים. בעניינו של מיכאל פזרקר מדובר על סרטן לגמרי אחר. מדובר על carcinoid tumor of the small intestine- גידול ממאיר של המעי הדק. סרטן ככלל, מעי הדק נדיר בהרבה לעומת סרטן מעי הגס, ובניגוד למעי הגס בו ידוע על גורמי סיכון כמו סוגים של אוכל, תורשתיות, השמנת יתר וכולו', לא ידוע על גורמי סיכון לסרטן מעי דק. לפי רישום הסרטן הלאומי בישראל, היארעות בגברים של סרטן מעי הגס ב 2004 היה 29.59 לכל 100,000 והיארעות בגברים של סרטן מעי דק היה 0.77 לכל 100,000 (age standardized rate). ישנה עבודה בספרות מאירופה שבדקה את סוג הסרטן המעי הדק שהיה למר מיכאל פזרקר ומצאה קשר בין עבודות במקצועות מסוימות ותחלואה בסרטן זה. בגלל שסרטן מעי הדק נדיר בהרבה לעומת סרטן מעי הגס, הקשר בין חשיפה לחומרים ובין עבודה במקצועות שונות בולט יותר (בסרטן מעי הדק) לעומת הקשר בין סרטן יחסי שכיח (סרטן מעי הגס) (פי 30 היארעות של סרטן מעי הדק) ובין עבודה במקצועות וחשיפה לחומרים. לכן איני חושב שחוות דעתו של פרופ' ברנר תקיפה לסרטן מעי הגס. לסיכום- התובע נחשף לחומרים שלפי מחקרים במעבדה יכולים לגרום לסרטן. עבודות אפדימיולוגים שבודקות בבני אדם היארעות של סרטן מעי הגס בקבוצות אנשים עם חשיפה לחומרים אלו שנחשפו על ידי התובע- אינם חד משמעותיים בקביעת עוצמת הקשר סיבתי. כפי שכתב Fang, Le, and Band במאמר אפידימיולוגית על קשר בין מקצוע ובין היארעות של סרטן מעי הגס שכללה 1155 מקרים של סרטן מעי הגס במחוז British Columbia בקנדה שפורסם ב 2011... בהתבסס על המחקר במעבדה ומחקר אפדימיולוגי שקיים סביר להניח שהחומרים בעבודתו של התובע תרמו באיזשהו מידה לתחלואה בסרטן מעי הגס. ההערכה שלי שמידת השפעת החומרים בעבודתו על תחלואה של התובע עם סרטן מעי הגס עומדת על בערך 20%. במילים אחרות, אני משער שיש סבירות של 20% שהסרטן נגרם לתובע על ידי החומרים ו- 80% סבירות שזה היה קורה בלי קשר. אני מוכרח להדגיש שאין דרך לפי מיטב ידיעתי לחשב אחוז מדויק של השפעת החומרים או סבירות שהסרטן נגרם על ידי החומרים. הערכתי היא אכותית ולא כמותית" (ההדגשות במקור- א.ק). 20. עיקר טענות התובע: א. בעת שעומדים לפני בית הדין 2 חוות דעת, בית הדין יאמץ את זו המיטיבה עם התובע. ב. בהתאם לחוות דעתו של ד"ר דוד גפן, קיים קשר בשיעור של 20% בין תנאי העבודה על מחלתו של התובע, ובהתאם להלכה הרווחת, די בכך בכדי לקבל את תביעתו. 21. עיקר טענות הנתבע: א. בהתאם לחוות דעתו של ד"ר טמיר גפן, תרומת העבודה על התפתחות המחלה ממנה סובל התובע היא שולית, ולא הוכח קשר סיבתי בשיעור של למעלה מ- 51% כנדרש. ב. בהתאם לחוות דעתו של ד"ר דוד גפן, הקשר הסיבתי בין מחלת התובע לתנאי עבודתו הינו חלש, ומידת השפעת העבודה על המחלה הינה בשיעור של כ- 20%. ג. לבחינת קשר סיבתי בין תנאי העבודה למחלה ממנה סובל התובע, יש לבחון תחילה האם הוכח ברמת וודאות של למעלה מ- 50% קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה למחלה, ורק באם התשובה לכך חיובית, יש לבחון את מידת השפעת העבודה לעומת גורמים אחרים. בעניינו של התובע, לא הוכח קשר סיבתי כנדרש. דיון והכרעה 22. בית הדין הוא המכריע בשאלת הקשר הסיבתי משפטי בין מחלתו של התובע לבין תנאי עבודתו ולצורך כך הוא נעזר במומחה-יועץ רפואי אשר נותן לבית הדין את הייעוץ הדרוש בסוגיה הרפואית. 23. הלכה פסוקה היא: "בהליך שבמסגרתו מתמנה על ידי בית הדין קמא מומחה יועץ רפואי, דוגמת המקרה דנן, בית הדין קמא ואף בית דין זה, כערכאת ערעור, נוהגים דרך כלל, לייחס משקל רב לחוות הדעת של המומחה מטעם בית הדין. זאת, מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לפי בקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין" (דב"ע ל"ו/ 64- 0 המוסד לביטוח לאומי-שרף, פד"ע ז 461).   24. עוד נפסק בהקשר זה: "... חוות דעת מומחה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו, אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעת המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעל הדין" (עב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי - מרדכי בוארון, פס"ד של כב' השופט פליטמן מיום 15.5.07). 25. בענייננו, מונו שני מומחים בתיק- ד"ר טמיר גפן (להלן: "המומחה הראשון") מומחה מתחום הרפואה התעסוקתית, וד"ר דוד גפן (להלן: "המומחה השני") מומחה מהתחום האונקולוגי. חוות דעתם ותשובותיהם לשאלות ההבהרה של שני המומחים, התגלו כמפורטות, ברורות ומנומקות באריכות. 26. חוות דעתו של המומחה הראשון- ד"ר טמיר גפן בתחום התעסוקתי ד"ר טמיר הגיע למסקנה, לפיה, ישנה סבירות גבוהה שהמחלה הממארת במעי הגס אצל התובע, נגרמה כתוצאה מתהליך תחלואתי שאינו קשור בתנאי עבודתו. ד"ר טמיר ביסס מסקנתו בספרות הרפואית, ולגישתו, באם הייתה השפעה לתנאי עבודתו של התובע על המחלה, מדובר בתרומה זניחה, שולית, שאינה עולה אחוזים בודדים ופחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, דוגמת אורח חיים (החוות הדעת שהתקבלה ביום 28/3/11). בחוות דעותיו, התייחס ד"ר טמיר לחוות דעתה של ד"ר דימנט, שהוגשה מטעמו של התובע, ופירט מדוע אינו מסכים עם הערכתה. לגישתו, הממצאים אותם ציינה ד"ר דימנט אינם בעלי משמעות סטטיסטית, והקשר הסיבתי המובהק לגבי שמנים מינראליים מסרטנים, אליהם היא מתייחסת בחוות דעתה, הינו לסוגי סרטן אחרים, ולמשך חשיפה ממושך ולא כפי שהתובע היה נחשף אליהם, במסגרת עבודתו (מידי פעם) (חוות דעת מיום 29/4/11). כמו כן, התייחס ד"ר טמיר לפסק הדין בעניינו של מר פזרקר מיכאל, שלגישתו עבד בסוגי עבודה שונים מהתובע, ולחוות דעתו של מהנדס הכימיה מר מנחם בר צבי, ולא מצא מדדים אפידמיולוגיים סטטיסטיים לקיומו של קשר סיבתי. יש לציין, כי ד"ר טמיר התייחס גם למאמרים ולספרות הרפואית שהופנתה אליו, ופירט ונימק מדוע אין בכל אלו בכדי לשנות את חוות דעתו (חוות הדעת מיום 28/7/11). 27. חוות דעתו של המומחה השני- ד"ר דוד גפן בתחום האונקולוגי מחוות דעתו של ד"ר דוד גפן עולה, כי סרטן המעי הגס, ממנו סובל התובע, אינו מהסרטנים שיש תמיכה רבה בכך שנגרמים כתוצאה מחשיפה לחומרים כימיים. ד"ר דוד גפן התייחס לחוות דעתה של ד"ר דימנט, וסבר שהיא הסתמכה על סקר קטן יחסית, שנעשה בהתאם לדיווחים של אנשים ולא על מדד ישיר של חשיפה לחומרים. ד"ר דוד גפן הגיע למסקנה, כי קשה לראות קשר ברור בין סרטן המעי הגס לעבודות אפדימיולוגיות עדכניות, ועל כן, קשה לקבוע שיש קשר סיבתי בין מחלת התובע לחשיפתו לחומרים במהלך עבודתו. לגישתו, יש סבירות שמחלת סרטן המעי הגס נגרמה משינויים ברמה המולקולרית, שהייתה יכולה לקרות לכל אחד, ללא קשר לחשיפה לחומרים, והעריך כי יש השפעה בשיעור 20% של השפעת תנאי העבודה על המחלה ממנה סובל התובע (חוות הדעת מיום 31/5/12). ד"ר דוד גפן התייחס בחוות דעתו למאמרים הרפואיים אשר הופנו אליו ולמחקרים שונים, ולגישתו, רמת הסבירות לקיום קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע למחלת סרטן המעי הגס אינו עולה על 50%, ומידת ההשפעה של החומרים על תחלואת הסרטן של התובע אינה עולה מעבר ל- 20% (חוות הדעת מיום 11/10/12). כמו כן, ד"ר דוד גפן התייחס לעניינו של מר מיכאל פזרקר, וסבר שבעניינו מדובר על סרטן אחר לגמרי. ד"ר דוד גפן הבהיר, כי התובע נחשף לחומרים שלפי מחקרי מעבדה יכולים לגרום לסרטן. עם זאת, עבודות אפדימיולוגיות שבודקות בבני אדם היארעות של סרטן מעי הגס בקבוצות אנשים עם חשיפה לחומרים אלו שנחשפו על ידי התובע, אינן חד משמעיות בקביעת עוצמת הקשר סיבתי. ד"ר דוד גפן שיער, שהחומרים אליהם נחשף התובע בעבודה תרמו ב"איזשהו מידה" לתחלואה בסרטן מעי הגס, וישנה סבירות של 20% שהסרטן נגרם לתובע כתוצאה מהחשיפה לחומרים (חוות הדעת מיום 25/12/12). 28. אם כן, ד"ר טמיר גפן, מומחה מתחום הרפואה התעסוקתית, סבור שישנה סבירות גבוהה שהמחלה הממארת במעי הגס אצל התובע, נגרמה כתוצאה מתהליך תחלואתי שאינו קשור בתנאי עבודתו, ולגישתו, באם הייתה השפעה לתנאי העבודה על המחלה, מדובר בתרומה זניחה, שולית, שאינה עולה אחוזים בודדים ופחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. ד"ר דוד גפן - האונקולוג, הגיע למסקנה שקשה לקבוע שיש קשר סיבתי בין מחלת התובע לחשיפתו לחומרים במהלך עבודתו; רמת הסבירות לקיום קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע למחלת סרטן המעי הגס אינו עולה על 50%; ומידת ההשפעה של החומרים על תחלואת הסרטן של התובע אינה עולה מעבר ל- 20%. 29. בהתאם לעובדות בתיק, שנקבעו בהסכמת הצדדים, במסגרת עבודתו של התובע בתעשייה הצבאית, כמכונאי אחזקה- איש אחזקה במפעלים, נחשף התובע לחומרים שונים, בפרקי זמן שונים, כפי שפורט בהחלטה מיום 28/10/10. 30. בהקשר זה, יש לשים לב לפסיקתו של בית הדין הארצי לעבודה במסגרת עב"ל 50518-08-10 המוסד לביטוח לאומי נ' משה אבן ז"ל (לא פורסם, ניתן ביום 3/4/11), לפיה: "ככל שהמדובר בפגיעה בדרך של מיקרוטראומה, תחילה, יש לקבוע במידת סבירות העולה על 50% , כי בכלל קיים קשר סיבתי בין עבודת המשיב לבין מחלתו, ורק לאחר שנקבע הקשר במידת סבירות העולה על 50% (דהיינו, שהמומחה יחווה דעתו כי סביר יותר שקיים קשר כזה, מאשר כי לא קיים קשר כזה), יש לעבור לשלב הבא ולבדוק, גם אם קיים קשר, מה מידת תרומתו בהשוואה ליתר הגורמים שגרמו למחלת המשיב. ובעניין זה, די בכך, שתרומת העבודה תהא בשיעור העולה על 20%". 31. ואילו, בנסיבות המקרה שלפנינו, שני המומחים הגיעו למסקנה הברורה והחד משמעית, לפיה, הקשר הסיבתי בין עבודת התובע לבין מחלת סרטן המעי הגס ממנה הוא סובל, אינה עולה על 50%. משכך, אין לעבור לשלב הבא ולבדוק מהי תרומת והשפעת העבודה על מחלת התובע. אומנם, ד"ר דוד גפן הגיע למסקנה, כי מידת ההשפעה של החומרים על תחלואת הסרטן של התובע הינה בשיעור של 20%, אולם, חשוב הוא לשים לב לכך, כי לגישתו, רמת הסבירות לקיום קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע למחלת סרטן המעי הגס אינה עולה על 50%. על כן, ומשלא התמלא התנאי הראשון- קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לבין מחלתו, במידת סבירות העולה על 50%, אין לעבור לשלב השני ולבחון את מידת תרומת והשפעת העבודה על המחלה. 32. משאלו הם פני הדברים, אין מנוס מדחיית התביעה שלפנינו, ביחס למחלת סרטן המעי הגס. סוף דבר 33. בהתאם לפסק הדין החלקי מיום 2/9/12 הוכרה מחלת ריאות-CRYPTOCOCOSIS בה התובע לקה כ"פגיעה בעבודה". תביעתו שלפנינו ביחס למחלת סרטן המעי הגס- נדחית. 34. בהמשך לפסק הדין החלקי שניתן בתיק זה ביום 2/9/12 המכיר במחלת הריאות CRYPTOCOCOSIS בה התובע לקה כ"פגיעה בעבודה", אנו מחייבים את הנתבע לשלם לתובע הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד בסך כולל של 3,000 ₪ אשר ישולם תוך 30 יום. רפואההכרה בתאונת עבודהסרטןתאונת עבודה