מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא הכרה במיאלומה נפוצה כתאונת עבודה בביטוח לאומי: 1.         התובע סובל ממיאלומה נפוצה (להלן: "המחלה"). לטענתו, המחלה נובעת מעבודתו ככבאי במשך שנים רבות.   המוסד לביטוח לאומי, מצדו, דחה את התביעה, משום שלגישתו לא הוכח התרחשותם של אירוע תאונתי או אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב העבודה. מכאן התביעה שבפנינו. 2. מטעם התובע הוגש תצהיר עדות ראשית והוא נחקר עליו בפנינו. לאחר שנשמעה חקירת התובע, הסכימה ב"כ הנתבע כי בית הדין ימנה מומחה רפואי בתיק. 3. לפיכך, על יסוד תצהיר התובע וכן דבריו בפנינו, קבענו בהחלטה מיום 13.01.11 את העובדות הבאות: א. התובע יליד 1950. ב. התובע עבד באיגוד ערים גליל עליון מזרחי ורמת הגולן - שירותי כבאות והצלה בתקופה משנת 1971 ועד לשנת 2003. ג. התובע עבד בתפקיד כבאי ובמסגרת עבודתו הוא עסק בחילוצים, אך בעיקר בכיבוי שריפות שפרצו בבתים, מפעלים, כלי רכב , וחורש. ד. במהלך עבודתו הנ"ל התובע היה חשוף לעשן, אדים של גזים רעילים ולחומרים מסוכנים ורעילים שהיו תוצרי השריפות או דליפות הגזים שפלטו מהחומרים, כמו דלקים, מתכות, פלסטיק, עצים וכד'. בנוסף, התובע היה חשוף לאסבסט ושאריות אסבסט שהיו תוצרי השריפות, אותם נהג לפנות משטחי השריפות. לטענת התובע, חלק ניכר מהציוד ששימש אותו במהלך עבודתו כלל, בין שאר מרכיביו -אסבסט, ובכללו חליפות הכיבוי והכפפות. ה. לטענת התובע, נוכח אופי עבודתו ככבאי מבצעי בשטח, חלפו שעות ארוכות בין מועד חשיפתו לחומרים הנ"ל, לבין המועד בו התאפשר לו להתקלח ולהסיר אותם חומרים מגופו. ו. משנת 71 ועד לשנת 2000, התובע לא עשה שימוש בציוד מגן ובכלל זה מדי כיבוי ומסכות גז. ז. התובע עבד 8 שעות ביום, וכן במשמרות. 4. לצורך קביעת הקשר הסיבתי - רפואי בין תנאי העבודה כפי שתוארו לבין המחלה ממנה סובל התובע, מינינו בהחלטה הנ"ל את דר' שיינר עינת כמומחית רפואית מתחום הרפואה התעסוקתית, תוך שהופנו אליה השאלות הבאות: "1. מהי המחלה או מהו הליקוי אשר ממנו סובל התובע? 2. האם קיימים בתובע נתונים קליניים מוכחים המראים על סיכון מיוחד שהיה בתובע לחלות במחלה או ללקות בליקוי אילולא תנאי העבודה? אם כן, יש לפרט הנתונים הקליניים המוכחים במסמכים הרפואיים עליהם מבססת המומחית תשובתה. 3. האם השפיעו תנאי העבודה על מחלת התובע, והאם יש קשר סיבתי בין מחלת התובע לתנאי עבודתו ובאיזה מידה?". 5. מטעם המומחית הרפואית הומצאה חוות דעת, בגדרה השיבה בשלילה לשאלת קיומו של קשר סיבתי בין מחלת המיאלומה הנפוצה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו. להלן קביעותיה: "א. התובע סובל ממחלת ממארת: מיאלומה נפוצה אשר אובחנה כשהיה בן 55, כשנתיים לאחר שהפסיק לעבוד ככבאי פעיל. ב. לא קיימים ברקע הרפואי והאישי של התובע נתונים המראים על סיכון מיוחד שהיה בתובע ללקות במחלה (מלבד העובדה ששכיחות המחלה גבוהה יותר בגברים לעומת נשים). גם הגיל בו אובחנה המחלה צעיר יחסית [כאמור לעיל, גיל החציון (median) לאבחנה הוא 66]. יש לציין כי גם עישון אינו מוכח כגורם סיכון להיווצרותה של המחלה. יחד עם זאת, ברוב החולים במחלה לא ניתן להצביע על נתונים קליניים, תעסוקתיים או סביבתיים אשר הובילו להיווצרותה. ג. כאמור ברקע התיאורטי והמדעי המפורט לעיל, מקצוע הכבאות קשור בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים, חלקם בעלי פוטנציאל מסרטן. יחד עם זאת, קיים קושי לקשור מחלות בקרב כבאים לחשיפה ספציפית בשל ריבוי החשיפות, היעדר היכולת לבודדן והיעדר אמצעים לבצע הערכה מדויקת של החשיפות. מסיבה זו, רוב המחקרים עוסקים בחיפוש שכיחות יתר של מחלות שונות אצל כבאים מבלי יכולת לייחס תחלואת היתר לחשיפה ספציפית. כפי שפירטתי לעיל, למרות העובדה שהתובע נחשף פוטנציאלית לחומרים מסרטנים, מתוך סקירת הספרות המדעית לא הוכחה נכון להיום שכיחות יתר של מחלתו (מיאילמה נפוצה) בקרב כבאים. לאור זאת, איני יכולה לאושש קשר סיבתי בין מחלת התובע לתנאי עבודתו. עם זאת, ברצוני לציין כי במדינות רבות בארצות הברית נקבעו הסדרי פיצוי לכבאים שחלו בסרטן מבלי שידרשו להוכיח קשר סיבתי . זאת מתוך הבנת הסיכונים הפוטנציאלים שבמקצוע והקושי להוכיח חשיפות. עוד עלי לציין כי הטענה שהתובע לא עשה שימוש בציוד מגן ובכלל זה במדי כיבוי ובמסכות גז בין השנים 1971 ל- 2000, ראויה לבדיקה. במידה והדבר נובע מרשלנות של המעסיק אני סבורה שיש מקום במקרה זה (לאור הופעת המחלה בגיל צעיר יחסית) לשקול פיצוי של התובע למרות שלא הוכח הקשר הסיבתי". 6. בחוות דעתה המשלימה שניתנה על דרך של מתן מענה לשאלות ההבהרה שהופנו אליה, שבה המומחית על קביעותיה דלעיל. מפאת אורכן של השאלות נביא להלן רק את תשובות המומחית עליהן: "א. מאמר [1] היה ברשותי ואף רשמתי אותו בסעיף 9 במקורות המידע בחוות הדעת הראשונית. מאמר [3] לא היה ברשותי אולם זהו אחד המאמרים שנלקח בחשבון במטה-אנליזה הנרחבת שבוצעה על ידי IARC ופורסמה בשנת 2010. אל המטה-אנליזה של IARC התייחסתי בהרחבה בחוות דעתי הראשונית. מאמר [2] הינו למעשה כתבה ולא מאמר מדעי. הוא פורסם ברשת האינטרנט באתר שנקרא "Firefighter Cancer Support Network". בכתבה זו מדווח על תוצאות המחקר שפורסם בעיתון המדעי [1] ולכן אינו מהווה עדות מדעית נוספת. מאמר [4] אף הוא מתאים יותר להגדרה של כתבה ולא למאמר אשר מתפרסם בכתב עת מדעי. מדובר ברשימת המלצות העוסקות במניעה וטיפול בסרטן בקרב כבאים. ההמלצות פורסמו בשיתוף שני גופים: ""International Myeloma Foundation ו- "Firefighters Cancer Support Network". כאשר עוסקים בקריאה ביקורתית יש לקרא במשנה זהירות מידע המפורסם על ידי גופים החשודים כבעלי אינטרסים שאינם מדעיים בלבד. זוהי ההתייחסות שצריכה להיות למאמרים [2] ו- [4] אשר צורפו בשאלות ההבהרה. א.(2) מאמר [1] הינו מחקר מסוג מטה-אנליזה שפורסם על ידי Lemasters וחב' והוא אכן מצביע על סיכון מוגבר למיאלומה נפוצה: פי 1.53 (SRE - summary risk estimate), 95% CI - 1.94 - 1.21. יחד עם זאת, יש להסתכל על התמונה המלאה: מאמר זה מהווה אחד מתוך 3 מחקרים מסוג מטה-אנליזה שפורסמו עד היום ואשר עוסקים בשכיחות סרטן בקרב כבאיםIARC; 2006, (How & Burch, 1990 Lemasters et al. (MONOGRAPHS VOLUME 98, 2010. רוב המחקרים שנלקחו בחשבון במטה-אנליזה של Lemasters וחב' הוכללו גם באנליזה שבוצעה על ידי קבוצת ה- IARC. מאחר שמאז המטה-אנליזה של lemasters פורסמו שני מחקרים גדולים נוספים בתחום MA) (et al., 2006 bates, 2007) בוצעה מטה-אנליזה נוספת על ידי קבוצת ה- IARC . המטה-אנליזה של IARC הוכיחה שכיחות יתר של סרטן ערמונית, אשכים ונון-הודג'קין לימפומה בקרב כבאים בדומה למטה-אנליזה הקודמת. אולם, עבור מיאלומה נפוצה לא הוכחה שכיחות יתר במטה-אנליזה של IARC לאחר שנלקחו בחשבון שני המחקרים הנוספים האמורים לעיל. לסיכום, השאלה האם על פי המאמים הנ"ל, קיימת שכיחות יתר אצל כבאים לחלות ו/או למות מסרטן מיאלומה נפוצה יחסית לכלל האוכלוסייה אינה רלוונטית, היות שמאמרים אלו מהווים חלק קטן ולא מקיף מספיק מתוך מכלול המאמרים העוסקים בשאלת הקשר הסיבתי הנדון. א.(3) לא. כאמור בתשובתי לשאלה א. (2) לא ניתן לקבוע דבר על סמך המאמרים הנ"ל בלבד [1] - [4]. אם מסתכלים על מכלול המאמרים שבדקרו שכיחות מיאלומה נפוצה בקרב כבאים ניתן לקבוע כי לא ניתן להצביע על שכיחות יתר. לכן לא אוכל לקבוע שתנאי עבודתו של התובע גרמו/החמירו/תרמו/החישו את הופעת מחלתו. א.(4) להלן הנתונים המדויקים של הטבלה שצוינה. מאחר שהערכת הסיכון נמדדת הן על ידי ערך הסיכון והן על ידי הרווח בר-סמך (CI), הקביעה כי הסיכון למלטיפל מיאלומה (מיאלומה נפוצה) גבוה משל הסיכון ללימפומה מסוג נון-הודג'קין וסרטן הערמונית אינה נכונה בהכרח. הרווח בר-סמך הינו מונח בסטטיסטיקה הבא לתאר את הטווח האפשרי לסיכון המוערך. בטבלה ניתן לראות שאמנם ערך הסיכון למלטיפל מיאלומה (1.53) גבוה במקצת משל הסיכון ללימפומה מסוג נון-הודג'קין וסרטן הערמונית אולם הרווח בר-סמך רחב יותר (1.21-1.94) . מה שניתן לקבוע במידת וודאות של 95% הוא, שעבור כל 4 סוגי הסרטן שבטבלה הסיכון מוגבר באופן מובהק סטטיסטית. Summary Risk Estimate (95% CI) Cancer Site (1.21-1.94) 1.53 Multiple myeloma (1.31-1.73) 1.51 Non-Hodgkin Lymphoma (1.15-1.43) 1.28 Prostate (1.30-3.13) 2.02 Testis מעבר לכך, אדגיש שוב כי לא ניתן להסיק מסקנות סופיות מתוך הטבלה הלקוחה ממאמר [1] היות שבוצעה מטה-אנליזה עדכנית ומקיפה יותר בשנת 2010 על ידי IARC. א.(5) השיטה לסיווג האיכותי של רמת הסיכון לסרטן (Likelihood of cancer Risk) מתוארת בפירוט בפרק "Materiais and Methods" במאמר [1] (עמוד 1190-91). אכן המילה 'Probable' משקפת הערכת סיכון גבוהה יותר לחלות בסרטן הספציפי בהשוואה למילה 'Possible', וזו האחרונה משקפת הערכת סיכון גבוהה יותר מ- 'Unlikely'. ב.(1) המטה-אנליזה שבוצעה על ידי קבוצת חוקרים מה= IARC הצליחה להוכיח סיכון יתר מובהק סטטיסטי אצל כבאים רק עבור 3 סוגי סרטן (אשכים, ערמונית ולימפומה מסוג נון-הודג'קין) אך לא הצליחה להוכיח סיכון יתר מובהק סטטיסטי עבור מיאלומה נפוצה. מחקר מסוג מטה אנליזה מאגד בתוכו תוצאות של כלל המחקרים העוסקים בשאלה ספציפית ואשר עומדים בקריטריונים הסטטיסטיים שנקבעו. במקרה של מחקר ה- IARC הנדון. משקלם היחסי של מחקרים אשר לא מצאו סיכון יתר למיאלומה נפצה בקרב כבאים היה גבוה מהמחקרים אשר כן הוכיחו סיכון יתר כזה. לכן, לומר שנשלל הקשר הסטטיסטי בין מיאלומה נפוצה לבין עבודת הכבאות. ב.(2) אכן נכון. ראה הסבר בתשובה ב. (1) לעיל. ב.(3) לא במחקר ה- IARC לא נמצא סיכון יחסי מוגבר לחלו בסרטן המיאלומה הנפוצה בקרב כבאים. ג. כפי שפירטתי בחוות דעתי הראשונה מקצוע בכבאות קשור בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים. חלקם בעלי פוטנציאל מסרטן, כולל בנזן. מידת החשיפה האישית לא ניתנת לכימות מאחר שתלויה בסוג החומרים העולים באש, במשך השהיה של הכבאי במקום השריפה, במידת האוורור, בסוג אמצעי המיגון ובאופן השימוש בהם, מסיבה זו, רוב המחקרים עוסקים בחיפוש שכיחות יתר של מחלות שונות אצל כבאים מבלי יכול לייחס תחלואת היתר לחשיפה ספציפית. כפי שחזרתי וכתבתי, על סמך הספרות העדכנית, לא ניתן כיום לייחס תחלואת יתר במיאלומה נפוצה למקצוע הכבאות. אוסיף שני נתונים לגבי בנזן: א. בנזן מצוי גם בעשן סיגריות, התובע נהג לעשן. ב. בנזן אמנם סווג כחומר מסרטן וודאי (Grouo I) על ידי ה- IARC אולם תכונה זו הוכחה בנוגע לסרטן מסוג לוקמיה, ולא למיאלומה נפוצה. (סימוכין - טבלה 1.1 בעמוד 401 במסמך של IARC - MONOGRAPHS VOLUME 98, 2010)". 7. לנוכח קביעות המומחית דלעיל, שב ב"כ התובע וביקש להפנות אליה שאלת הבהרה נוספת ולחלופין ביקש לחקור אותה בחקירה נגדית על חוות דעתה. בקשתו זו לא נעתרה בהחלטה מיום 11.10.11, תוך שהותר לו, לבקש להפנות אליה שאלות הבהרה. ב"כ התובע לא עשה זאת והעדיף להגיש בקשה לפסילת חוות דעתה של דר' שיינר ומינוי מומחה אחר במקומה ולחילופין למנות מומחה רפואי נוסף. בהחלטה מיום 09.01.12 נדחתה בקשת התובע, וזאת משלא נמצאה כל הצדקה למינוי מומחה אחר או נוסף. 8. בהמשך, ביקש ב"כ התובע להעביר למומחית שתי חוות דעת רפואיות ולשאול את דעתה בהקשר אליהן. בית הדין נעתר לבקשתו, תוך שגם הפנה למומחית חוות דעתו של רופא המוסד שצורפה לתגובת ב"כ הנתבע. להלן שאלות ההבהרה שהופנו למומחית - רצ"ב מועברות אליך שתי חוות דעת שהוצגו מטעם התובע - חוות דעתו של דר' אלון פרץ מיום 21.03.12 (ת/3), וחוות דעתו של פרופ' ראובן אור מיום 28.03.12 (ת/4). בנוסף מועברת אליך, חוות דעת רפואית שהוצגה מטעם הנתבע - של דר' א.פינס מיום 15.04.12 (נ/4), ובה קיימת התייחסות לשתי חוות הדעת הנ"ל. א. האם יש באמור במי מבין שתי חוות הדעת, שהוצגו מטעם התובע, כדי לשנות מי מבין קביעותיך שבחוות דעתך? אנא נמקי. ב. בזיקה לקביעות שבשתי חוות הדעת שהוצגו מטעם התובע, הינך מתבקשת להבהיר, האם יתכן כי קיימת אסכולה רפואית, שעל פיה ניתן למצוא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע, לבין מחלת המיאלומה הנפוצה ממנה הוא סובל? אנא נמקי. שימת לב המומחית מופנית לכך, כי אסכולה רפואית, בהקשר בו עסקינן, משמעה: "דעה מקובלת שנקבעה כמבוססת במרכזים רפואיים חשובים, והינה על דעת מומחים מוכרים בעולם, והיא מוצגת כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, ומבוססת על מחקרים מדעיים רציניים, להבדיל מהשערות ואפילו השערות שלא הופרכו על ידי מחקרים. גם דעה רפואית המופיעה כמקובלת בעיתונים הרפואיים הראשיים ובאתרי המידע הרפואיים המקוונים העיקריים, הכוללים הצלבות בין מספר גדול של מאמרים ומחקרים רפואיים רציניים המצביעים באופן משכנע על קיומו של קשר סיבתי, עשויה להיחשב כאסכולה עדכנית" (עב"ל 208/09 יהושע לב - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 13.02.2011). להלן תשובות המומחית לשאלות - "א. לאחר שקראתי את שלוש חוות הדעת הנוספות (שתיים מטעם התובע ואחת מטעם הנתבע) וסקרתי הספרות בשלישית, איני משנה את חוות דעתי הראשונית. אכן, מקצוע הכבאות כרוך בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים, חלקם ידועים או חשודים כמסרטנים. יחד עם זאת, בבחינת התחלואה בקרב כבאים ע"י אינטגרציה של כלל המחקרים הראויים להתייחסות מדעית באמצעות כלי מחקרי הקרוי מטא אנליזה, לא הוכחה שכיחות יתר של מיאלומה נפוצה בקרב כבאים. מחקר קוהורט חדש אשר פורסם במאי 2012 בעיתון Am j lnd Med אינה משנה את המסקנה הנוכחית: במחקר זה AHN YS וחב' בדקו תחלואה מסרטן מקרב בעלי מקצוע העוסקים בתגובה למצבי חירום בקוראה. במחקר נבדקו Standaized incidence ratios (SIRS) של 33,416 גברים העוסקים במקצועות הקשורים בתגובה למצבי חירום, בהשוואה לאוכלוסיית הגברים בקוריאה. סוגי הסרטן אשר בעבורם נמצאה שכיחות יתר בקרב בעלי מקצוע העוסקים בתגובה למצבי חירום (וכבאים בפרט), היו סרטן המעי הגס והרקטום, הכליה, שלפוחית השתן ונון-הודג'קין לימפומה. לא נמצאה שכיחות יתר של תחלואה במיאלומה נפוצה. בלמידת המקרה הייתה ערה לעובדה של קשר סיבתי אצל אדם בודד אל מול תוצאות סטטיסטיות המתבססות על קבוצת כבאים הטרוגנית, היא בעייתית. המחקרים על כבאים לוקים בבעיות מתודולוגיות רבות-שונות חשיפות בין קבוצת כבאים אחת לאחרת והיעדר נתונים מנוטרים על חשיפות אלו; שונות בסוג אמצעי המיגון שהיו בשימוש, אם בכלל; מחסור בנתונים על גורמי סיכון אישיים למיאלומה נפוצה (סיפור משפחתי, מוצא, גורמים סביבתיים תעסוקתיים ספציפיים); לעיתים התייחסות מוגבלת לוותק ולמספר שנות חשיפה וכו'. כל אלו העלו את השאלה עד כמה נכון וצודק להסתמך על תשובות סטטיסטיות בהתייחסות לאדם ספציפי. יחד עם זאת, זהו הכלי האובייקטיבי היחיד שעמד לרשותי. אני מסכימה עם עמדתו של דר' פינס מהמל"ל אשר כתב כי "לא ניתן לשלול בוודאות שבהמשך התפתחות המדע לא יתקבלו עדויות התומכות בעמדה של דר' פרץ כלגיטימית ונכונה, אך בינתיים מוקדם מדי לשפוט זאת". ב. השימוש במונח "אסכולה" במקרה הנדון אינו נכון לדעתי. חוקרים רבים יחסית עסקו בשאלת קיום הקשר שבין מחלת הסרטן בכלל ומיאלומה נפוצה בפרט, לבין עיסוק בכבאות. הספרות מספקת לנו תשובה לשאלה זו לאחר שכלל המידע נבחן עפ"י כלים המוסכמים במדע האפידמיולוגיה. תשובה זו מתבססת על כלי מדעי אובייקטיבי-מטא אנליזה שבוצע על ידי קבוצת חוקרים המשתייכת לגוף אובייקטיבי (IARC - Interational Agency for Research on Cancer) על סמך כלל הידע האפידמיולוגי שהיה קיים בתחום (פורסם ב- 2010). כל תשובה אחרת מזו שמספקת המטא אנליזה האחרונה מתבססת על ניסיון קליני אישי, ניתוח חלקי ולא שיטתי של הנתונים, אומנות, תחושות בטן (או אינטרסים אחרים), ולא נכון בעיני להתייחס אל מספקי התשובה כמייצגי אסכולה. המטא אנליזה שפורסמה ע"י ה- IARC היא השלישית והאחרונה שבוצעה בנושא זה והיא כוללת מחקרים שנותחו בשתי המטא אנליזות הקודמות (שפורסמו בשים 1990 ו- 2006) ומחקרים חדשים שנוספו מאז פרסומן". 9. מטעם ב"כ התובע הוגשו סיכומי בגדרם ביקש כי בית הדין יקבע קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי-המחלה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו. במידה רבה יוצא ב"כ התובע כנגד קביעת המומחית הרפואית מטעם בית הדין, באשר לדעתו קיימת בחוות דעתה בעייתיות לעניין הקשר הסיבתי, והיא מתעלמת מהנסיבות הספציפיות מושא התביעה. עוד ביקש ב"כ התובע לטעון, כי המומחית לא התייחסה לטענות שהעלה דר' פרץ בחוות דעתו וכלל לא בחנה או סקרה את המחקרים החדשים. בנוסף, נטען כי המומחית התבססה בתשובותיה על מאמר שאינו רלוונטי למקרהו של התובע, באשר אותו מאמר מציג תוצאות שונות לחלוטין מאלו שהתקבלו במחקרי המטה אנליזה, וכי המומחית נמנעה מלענות על השאלה בדבר קיומה של אסכולה. הוסיף ב"כ התובע וטען, כי המומחית הרפואית הסתמכה בקביעתה על מחקר המטה אנליזה משנת 2010, שהינו מחקר רפואי הבוחן את הקשר הסיבתי ברמת מובהקות של 95% ולא של 50% כפי שנדרש על פי המשפט האזרחי, כאשר אותו מחקר לא שולל את האסכולה שנקבעה בשנת 2006, והוא לא מתיימר לקבוע היעדר קשר סיבתי במקרה הספציפי. המחקר קובע כי כבאים נחשפים למגוון של חומרים מסרטנים ולמעשה משאיר פתח לשיקול דעת וחשיבה ביקורתית. על כן לגישתו, מבחינת סיבתיות משפטית, להבדיל מהסיבתיות הרפואית, התובע עמד בנטל ההוכחה באופן שהראה שעבודתו השפיעה על הופעת מחלתו. כתימוכין לכך, הפנה ב"כ התובע לשמות של כבאים שמחלות הסרטן בהם לקו הוכרו כפגיעות בעבודה, וכן הפנה לחוות דעתם של המומחים הרפואיים, דר' פרץ ופרופ' אור, שהומצאו מטעם התובע, והפנה להסדרי חקיקה של מדינות זרות, ולדעתו, העובדה שסרטן המיאלומה מופיע באותה חקיקה, כאשר אותו סוג סרטן גובר על סוגי סרטן אחרים, מובילה, לכל הפחות, למסקנה המשפטית כי קיים קשר סיבתי בין מחלתו של התובע לבין עבודתו רבת השנים ככבאי וכי דעתם של דר' פרץ ופרופ' אור אינה דעה פרטית ומגמתית, אלא דעה שאומצה ע"י מספר מדינות עולם. על כן לדעתו, אלמלא היה קשר בין המיאלומה הנפוצה לבין מקצוע הכבאות, סוג סרטן זה לא היה נכנס לרשימות שבחוקים, כשם שסוגי סרטן רבים אחרים לא נכנסו אליהן. 10. במסגרת סיכומיה ובהשלמותיהם, ביקשה ב"כ הנתבע את בית הדין לאמץ את חוות דעת המומחית, ובהתאם לדחות את התביעה. לדעתה, קביעות המומחית הרפואית ברורות וחד משמעתיות ולפיהן לא ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין המחלה בה לקה. דיון והכרעה 11. על פי ההלכה הפסוקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות. יחד עם זאת, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת הנערכת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים והוא נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. (דב"ע תשן/0-48 המוסד לביטוח לאומי נגד עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321, דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ נגד המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374, עב"ל 411/97 דחבור בוטרוס נגד המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי לב [1], 322). כמו כן נפסק, כי חוות דעתו של המומחה המתמנה על ידי בית הדין הוא "בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי, וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו". בית הדין לא יסטה מקביעותיו של המומחה "אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן" (דב"ע נו/0-244 המוסד לביטוח לאומי נגד יצחק פרבר, לא פורסם). ויודגש, המומחית דר' ענת שיינר הינה מומחית מתחום הרפואה התעסוקתית והיא בעלת הידע הרפואי והמומחיות המקצועית הרלוונטית הנדרשת לבחינת השאלות הרפואיות הנ"ל. מדובר במומחית אובייקטיבית לחלוטין שאין היא מעידה לבקשת צד ואין היא מקבלת שכרה מידי בעלי הדין ואין לה כל עניין בתוצאות המשפט. קביעותיה של המומחית, בחוות דעתה, היו בהירות, מנומקות כדבעי, מקיפות וענייניות, לא ראינו כל סתירה בדבריה ובקביעותיה, ולא מקבלים אנו את הטענה, לפיה המומחית כביכול התעלמה מהנסיבות הספציפיות מושא התביעה וכי כלל לא בחנה או סקרה את המחקרים החדשים. המומחית הבהירה באופן חד משמעי, הן בחוות דעתה והן בהשלמתה על דרך מתן מענה לשאלות ההבהרה שהופנו אליה, שחרף העובדה שמקצוע הכבאות עלול להיות כרוך בחשיפה לחומרים מזיקים, שחלקם בעלי פוטנציאל מסרטן, הרי שלא ניתן לקבוע קשר סיבתי מובהק בין המחלות בקרב הכבאים ככלל ומחלת התובע בפרט לבין תנאי העבודה, באשר לדעתה "קיים קושי לקשור מחלות בקרב כבאים לחשיפה ספציפית בשל ריבוי החשיפות, היעדר היכולת לבודדן והיעדר אמצעים לבצע הערכה מדויקת של החשיפות...". המומחית התייחסה בפירוט למחקרים אליהם הופנתה במסגרת שאלות ההבהרה שהופנו אליה, תוך שהפנתה לספרות העדכנית, לפיה לא ניתן כיום לייחס תחלואת יתר במיאלומה נפוצה למקצוע הכבאות, וכן הפנתה למחקר עדכני - מטה אנליזה שבוצע בשנת 2010 על ידי חוקרים בסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן - IARC, ולפיו נמצא סיכון מוגבר למספר סוגי סרטן בקרב כבאים. על פי אותו מחקר נמצא סיכון יחסי מוגבר לסרטן רק לגבי שלושה סוגי סרטן: "סרטן האשכים, סרטן הערמונית ולימפומה מסוג non-hodgkin". במסגרת תשובותיה לשאלות ההברה המאוחרות בהן נדרשה להתייחס לחוות דעת המומחים מטעם התובע, הוסיפה המומחית והפנתה לכך שגם בהתאם למחקר: "קוהורט חדש אשר פורסם במאי 2012 בעיתון Am j lnd Med", הרי ש"סוגי הסרטן אשר בעבורם נמצאה שכיחות יתר בקרב בעלי מקצוע העוסקים בתגובה למצבי חירום (וכבאים בפרט), היו סרטן המעי הגס והרקטום, הכליה, שלפוחית השתן ונון-הודג'קין לימפומה. לא נמצאה שכיחות יתר של תחלואה במיאלומה נפוצה". כך שגם המקרים אליהם הפנה ב"כ התובע, והנוגעים לכבאים שלטענתו לקו במחלות סרטן שונות, ומחלתם הוכרו כפגיעות בעבודה, כלולות מחלות סרטן מהסוגים אליהם מתייחסים המחקרים הנ"ל, אולם אין בהם ולו מקרה אחד של סרטן מסוג מיאלומה נפוצה, כשמכל מקום, מדובר במקרים אחרים שנסיבותיהם נבחנו במסגרת אחרות ולא ניתן להשליך מהם מאומה על המקרה בעניינינו או קביעת המומחית הרפואית בחוות דעתה. בנוסף, לא מצאנו כל ממש בטענת ב"כ התובע לפיה נטען שהמומחית הרפואית נמנעה מלהשיב על השאלה בדבר קיומה אסכולה. כאמור, המומחית התבקשה להבהיר האם "יתכן כי קיימת אסכולה רפואית...", והשיבה בצורה חד משמעית שלא קיימת אסכולה כזו, ואף הסתייגה מהמונח אסכולה, תוך שחזרה והפנתה למשקלו של המחקר הרפואי-המדעי העדכני והאובייקטיבי- מטה אנליזה משנת 2010, ולדעתה "כל תשובה אחרת מזו שמספקת המטא אנליזה האחרונה מתבססת על ניסיון קליני אישי, ניתוח חלקי ולא שיטתי של הנתונים, אומנות, תחושות בטן (או אינטרסים אחרים), ולא נכון בעיני להתייחס אל מספקי התשובה כמייצגי אסכולה". אשר לחוות דעתם של המומחים הרפואיים, דר' פרץ ופרופ' אור, ולטענה שחוות דעתם של המומחים תומכת יותר במסקנה של קיום קשר סיבתי בין מחלת המיאלומה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו - ראשית, חוות דעת שני המומחים הובאה לידיעת המומחית הרפואית - דר' שיינר אשר הסבירה בצורה ברורה מדוע אינה מסכימה עם דעותיהם של שני המומחים , כשבהקשר זה הפנתה לבסיס עליו נשענת חוות דעתה - כלי מחקר המטה אנליזה העדכני משנת 2010 שעל פיו לא הוכחה שכיחות יתר של מיאלומה נפוצה בקרב כבאים, כמו גם "מחקר קוהורט חדש אשר פורסם במאי 2012 בעיתון Am j lnd Med" שעל פיו לא נמצאה שכיחות יתר של תחלואה במיאלומה נפצה (כפי שהפנינו לעיל, הרי שבית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות דעת המוגשת על-יד מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים). שנית, מתוך קריאת חוות דעתם של שני המומחים הנ"ל, הרי שגם חוות דעתם נשענת בעיקרה על מחקרים סטטיסטיים בדבר קשר סיבתי בין מחלות הסרטן כלל ומחלת המיאלומה נפוצה בפרט לבין חשיפה תעסוקתית בקרב הכבאים (ב"כ התובע במסגרת סיכומיו הסתייג מקביעת המומחית הרפואית הנסמכת בעיקרה על מחקרים סטטיסטיים). שלישית, עולה מחוות דעתו של דר' פרץ שהלה מייחס את עיקר הקשר הסיבתי בין מחלת המיאלומה נפוצה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו בסיכון העודף שבו נתון האחרון בהיחשפותו לבנזן אשר מוגדר כגורם "סיכון להופעת מיאלומה נפוצה", אולם נתון זה לא נקבע במסגרת העובדות שהובאו בהחלטת בית הדין, ומדובר בנתון היפותטי שגם הוא לקוח מנתונים סטטיסטיים, כשבהקשר זה התייחסה המומחית במסגרת תשובותיה לשאלות ההבהרה, כדלקמן: "א. בנזן מצוי גם בעשן סיגריות, התובע נהג לעשן. ב. בנזן אמנם סווג כחומר מסרטן וודאי (Grouo I) על ידי ה- IARC אולם תכונה זו הוכחה בנוגע לסרטן מסוג לוקמיה, ולא למיאלומה נפוצה. (סימוכין - טבלה 1.1 בעמוד 401 במסמך של IARC - MONOGRAPHS VOLUME 98, 2010)". אשר להסדרי החקיקה של המדינות הזרות אליהם מפנה ב"כ התובע, המאמצים חזקה לפיה קיים קשר בין מחלת הסרטן מסוג מיאלומה נפוצה לבין עבודתם של הכבאים, הרי שראשית, כל שעלה הוא שאותם הסדרי חקיקה, ככל שהם קיימים, מבוססים על מחקרים מסוג מטה אנליזה (ראה גם את חוות דעתו של דר' פרץ). ושנית, מחוות דעת המומחית הרפואית עולה כי אותם הסדרי פיצוי לכבאים שחלו בסוגי סרטן למיניהם, נקבעו מבלי להידרש להוכחת קשר סיבתי, וזאת מתוך הבנת הסיכונים הפוטנציאליים שבמקצוע הכבאות והקושי להוכיח חשיפות. המסקנה הברורה והחד משמעית העולה, אם כן, מחוות דעת המומחית, הנה שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין המיאלומה הנפוצה ממנה סובל התובע, לבין תנאי עבודתו ככבאי. 12. משכך, ותוך שאנו מאמצים את חוות הדעת של המומחית והשלמתה, לא נותר אלא לדחות את התביעה שבפנינו. בהתחשב בעובדה שמדובר בתובענה למימוש זכויות מתחום הביטחון הסוציאלי - לא יינתן צו להוצאות. 13. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה, עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, וזאת בתוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין. ביטוח לאומי