תביעה זו הוגשה נגד החלטת פקידת התביעות מיום 25.3.08, על פיה נדחתה תביעת התובעת להכיר בפגיעה בשורשי כפות ידיה כ"פגיעה בעבודה" לפי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, בין כ"מחלת מקצוע" ובין כפגיעה בעבודה לפי תורת המיקרו טראומה. העובדות שאינן במחלוקת הן כדלהלן: התובעת, ילידת 1951, עבדה כמזכירה בשירות המדינה משנת 1972. במסגרת יום עבודה במשרה מלאה עסקה התובעת בהדפסות כ-75% מהזמן וביתרת הזמן היא עסקה בעבודות משרדיות שונות כגון תיוק, צילום וכיו"ב. הצדדים הסכימו למינוי מומחה יועץ רפואי בתחום האורטופדיה, על מנת שיחווה דעתו בשאלות אלה: האם המחלה ממנה סובלת התובעת מופיעה ברשימת מחלות המקצוע שבתקנות הביטוח הלאומי. האם מתקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין המחלה ממנה היא סובלת בשורשי כפות הידיים, בין במסגרת מחלת מקצוע ובין במסגרת תורת המיקרו טראומה, כולל התייחסות לסעיף 83 סיפא לחוק הביטוח הלאומי. ביום 2.9.09 מינה בית הדין את ד"ר יעקב פעילן כמומחה יועץ רפואי. בחוות דעתו מיום 7.10.08 קבע ד"ר פעילן: "אצל גב' כהן אובחנו שנויים ניווניים במפרקי בסיסי האגודלים (בין וסביב עצמות הטרפציום ומסרק 1). הומלץ על שימוש בתומכי מפרקים. לפי הרישומים, מדובר ב-O.A. דרגה 4 (מתוך 4). במפרק מתבצעת תנועת הפישוק, ההצמדה, היישור והסיבוב של האגודל. בעת הפעלת כח/לחץ/רטט/עומס וכד' על האגודל - המפרק "סופג" את עיקר הכוחות המופעלים על האגודל. השינויים הניווניים מתפתחים באיטיות ובהדרגה, במשך שנים רבות, וגורמים להופעה הדרגתית של כאבים, הגבלת תנועה, קושי באחיזה וקושי בהפעלת כח עם האגודל. שינויים אלה מאד שכיחים אצל נשים, החל מהעשור החמישי, לרוב דו צדדי. מדובר במצב תחלואתי טבעי, על רקע קונסטיטוציוני-התפתחותי. שינויים ניווניים יכולים להופיע אצל MANUAL WORKERS העובדים לאורך שנים רבות בתנועות חוזרות ונשנות ובאופן מצטבר, זהות במהותן, תוך הפעלת לחץ/כח/רטט/עומס מכני ממקום על מפרק בסיס האגודל, עם תנועות מאומצות וקיצוניות (מבחינת טווח התנועה) של האגודל, כולל שימוש במכשירי עבודה (כגון קונגו, פטישי אויר, מקדחות, דיסקים, פטישים וכדו'). במקרים אלה מדובר ב-CUMMULATIVE STRESS DISORDER לפי תאורית המיקרו טראומה. בתנאי עבודתה של הגב' כהן תנאים אילו אינם קיימים. בפעולת ההקלדה/הדפסה, אין גרימת לחץ/כח/רטט/עומס מכני ממוקם על מפרק בסיס האגודל, עם תנועות מ אומצות וקיצוניות (מבחינת טווח התנועה) של האגודלים. עיינתי בחוות דעתה של ד"ר א. גנינה מיום 18.3.08, המתייחסת ל-O.A. ראשוני. אין בחוות דעתה התייחסות למפרקי האגודלים. לשאלות בית הדין א-ב אצל גב' כהן אובחנו שינויים ניווניים במפרקי בסיסי האגודלים. אין בתנאי עבודתה של הגב' כהן (ההקלדה/הדפסה) גרימת לחץ/כח/רטט/עומס מכני ממוקם על מפרק בסיס האגודל, עם תנועות מאומצות וקיצוניות (מבחינת טווח התנועה) של האגודל. אין קשר סיבתי לתאוריית המיקרוטרואמה ו/או למחלת מקצוע. שנויים אלה מאד שכיחים אצל נשים, החל מהעשור החמישי, לרוב דו צדדי. מדובר במצב תחלואתי טבעי במפרקי בסיסי האגודלים, על רקע קונסטיטוציוני-התפתחותי". לבקשת התובעת הופנו לד"ר פעילן שאלות הבהרה אלה: האם עמדה לפניך חוות דעתו של ד"ר חורי מיום 27.7.08, לרבות בדיקות הולכה עצבית שנערכו לתובעת? האם יש במסמכים אלו כדי לשנות את חוות דעתך? האם נכון שטיפול סטנדרטי לתובעת יכלול גם המלצה להימנע מעבודה של הדפסה/הקלדה? האם נכון שחלק מהטיפול יכלול המלצה על קיבוע המפרק? האם לא נכון לקבוע כי גם אם המחלה החלה מסיבות הטמונות בתובעת, הרי שהמשך העבודה החמיר אותה, ולו רק מבחינת הסימפטומים? ד"ר פעילן השיב לשאלות ההבהרה בזו הלשון: א. "בעת שכתבתי את חוות דעתי - חוו"ד של ד"ר חורי מיום 27.7.08 לא עמדה בפני. לבקשתי חוות הדעת נשלחה לעיוני.. צורפה בדיקת הולכה עצבית מיום 21.7.08. עצב מדיאני: הארכת הולכה תחושתית בלבד, דו"צ. הולכה מוטורית תקינה. עצב אולנרי: הארכת הולכה מוטורית מימין בלבד. הולכה תחושתית תקינה. גלי F תקינים. לפי חוות הדעת ובדיקת האמג שצורפו - קיימות 3 אבחנות: תסמונת התעלה הקרפלית (CTS) סנסורית דו"צ, מבחן פאלן חיובי. תסמונת התעלה הקוביטלית מוטורית במרפק הימני. ללא ממצאי בדיקה קלינית חיוביים. התביעה לא דנה בתסמונת. רגישות במפרקי בסיס האגודלים (1 CMCJ), ללא ממצאי בדיקה נוספים. מבלי לעיין בבדיקות ההדמייה (צילומי רנטגן או CT). אין ברישום זה הסבר כיצד תנאי עבודתה גרמו במקביל הן לתסמונת התעלה הקרפלית (הנמצא בהיבט הכפי של שורש כף היד), הן לתסמונת התעלה הקוביטלית הימנית בלבד (הנמצאת בהיבט הפנימי של המרפק), והן ל-OA במפרקי בסיסי האגודלים, סביב עצם הטרפציום בלבד, מבלי לפגוע במפרקים אחרים בשורשי כפות הידיים ו/או בכפות הידיים. הרי מדובר בפעולות שונות ובחלקן מנוגדות, מבחינת כיווני התנועה, סוג השרירים המופעלים וכווני העומס המופעלים. ברור כי הדבר אינו אפשרי, לא מבחינה אנטומית ולא מבחינה פיסיולוגית. ב. בהקלדה/הדפסה בדומה לנגינה על פסנתר, פעולת ההקלדה נעשית ע"י הפעלת הגידים מכופפי האצבעות הארוכים ולא הגידים המיישרים. הכח והעומס המופעלים הם של הגידים מכופפי האצבעות הארוכים. אין כלל גרימת עומס/לחץ וכד' על מפרקי בסיסי האגודלים. 3. לא, כיוון שאין קשר לתהליך הניווני של מפרקי בסיסי האגודלים. לראיה, אחד הטיפולים הזמניים המקובלים הוא שימוש בתומך אגודל - אשר מקטין טווח תנועת מפרק בסיס האגודל, בכך מפחית את הכאבים. במקביל, מאפשר המשך הקלדה/הדפסה/נגינה על פסנתר. 4. לא. אין קשר סיבתי, לא של גרימה ולא של החמרה". לאחר קבלת תשובות ד"ר פעילן לשאלת ההבהרה הגישה התובעת בקשה למינוי מומחה אחר/נוסף. בהחלטה מיום 13.12.09 מינה בית הדין כמומחה נוסף את ד"ר אבנר קרב. חוות דעתו של ד"ר קרב ניתנה ביום 13.1.10 והיא קבעה לאמר: א. התסמונת של לחץ בתעלה הקרפלית על העצב המדיאני CTS מוכרת כמחלת מקצוע רק באם הנפגע עובד בתנועות קיצוניות של כפיפה ויישור בשורש כף היד, או בעבודה עם מכשירים רוטטים או בעבודה עם חומרים קפואים. אף אחד מתנאים אלה לא מתקיים אצל (התובעת). כמו כן תסמונת הלחץ על העצב המדיאני במרפק מוכרת כמחלת מקצוע באותם מקרים בהם יש לחץ מתמיד על הצד הפנימי-אחורי של המרפק וגם תנאי זה לא מתקיים בסוגה עבודתה. ב. אין קשר סיבתי בין סוג עבודתה והמחלות השונות מהם היא סובלת: הן הלחץ על העצבים המדיאניים בתעלות הקרפליות בשורשי כף היד, הן הלחץ על העצב האולנארי במרפק, והן מהאוסטיאוארתריטיס בצואר ובבסיס האגודלים". התובעת בקשה לפסול את חוות דעתו של ד"ר קרב ובהחלטה מיום 28.2.10 נקבע שאין לדון בבקשה טרם מיצוי האפשרות להפנות לד"ר קרב שאלות הבהרה. על פי החלטת בית הדין מיום 21.4.10 הועברו לד"ר קרב שאלות ההבהרה הבאות: האם הקלדה יכולה לגרום לתסמונת התעלה הקרפלית? האם הקלדה יכולה להחמיר סימפטומים של חולה הסובל מתסמונת התעלה הקרפלית. האם נכון שטיפול סטנדרטי לתובעת יכלול גם המלצה להימנע מעבודה של הדפסה/הקלדה? מבחינה רפואית, לאלו מחלות יכולה לגרום הקלדה ממושכת לאורך שנים? בתשובותיך לשאלות 1-4, האם הינך מבחין בין הקלדה המתבצעת על ידי קלדנית מקצועית לבין עובדת שמטלותיה כוללות הקלדה. אם כן, נא פרט תשובתך בשני המקרים? ד"ר קרב השיב לשאלות ההבהרה בזו הלשון: הקלדה אינה גורמת לתסמונת לחץ על העצב המדיאני בתעלה הקרפאלית. ההקלדה בד"כ נעשית בתנוחה נויטרלית של שורש כף היד ואז אין שום לחץ בתעלה. הלחץ נוצר רק בתנוחות של כפיפה ויישור קיצוניים. סיבות נוספות יכולות להיות עבודה עם מכשירים רוטטים או עבודה עם חומרים קפואים. שאר הסיבות לתסמונת הן תחלואתיות. הקלדה אינה מחמירה סימפטומים של התסמונת. לא דרוש. בעיקר לדלקות גידים (טנדיניטיס) במכופיים של שורש כף היד. ההבדל לגבי קלדנית מקצועית או קלדנית שרק מקלידה חלק מעבודתה הוא במשך הזמן וברציפות. העייפות והמאמץ הכרוכים בהקלדה רציפה מזכירם בתקופות מנוחה אך אינם משפיעים על הסימפטומים". לאחר שקיבלה את תשובות ד"ר קרב לשאלות ההבהרה הגישה התובעת בקשה למינוי מומחה אחר בנימוק שחוות דעתו של ד"ר קרב מעלה שהוא שולל כל קשר סיבתי אפשרי בין עבודת הקלדה לבין תסמונת התעלה הקרפלית, בניגוד להנחיות המוסד לביטוח לאומי. בבקשתה הסתמכה התובעת על פסק הדין בעבל 650/08 דודו יריב נ. המוסד לביטוח לאומי (מיום 28.4.09). בקשת התובעת התקבלה מטעמיה לאחר שהנתבע לא הגיב לבקשה. בהתאם לכך מינה בית הדין ביום 25.11.10 את ד"ר מנחם יצחקי כמומחה רפואי נוסף וביקש את חוות דעתו בשתי השאלות שהועברו קודם לכן לחוות דעתם של ד"ר פעילן וד"ר קרב. ביום 19.12.10 נתן ד"ר יצחקי את חוות דעתו בזו הלשון: "להלן העובדות כפי שהצטיירו בפניי: מדובר באישה ילידת 1951, עובדת כפקידה / מזכירה משנת 1972 ועד היום. מרבית עבודתה היא עבודת הקלדה והשאר עבודה משרדית אחרת. על פי העולה מהרישומים בקופת חולים, בשנת 2007 החלה לסבול מכאבים בשורשי הידיים והופנתה בשל כך לטיפול בריפוי בעיסוק באבחנה של אוסטאוארטריטיס של הטרפזיום. בנוסף על כך החלה להתלונן על הירדמויות של הידיים. ב-21.7.08, בבדיקת EMG, אובחנה תסמונת דו-צדדית של התעלה הקרפלית וכן תסמונת כליאה של עצב האולנאריס בצד ימין באזור המרפק. נתבקשתי על ידי בית המשפט לענות על השאלות הבאות: שאלה א'. האם המחלה ממנה סובלת התובעת מופיעה ברשימות מחלות המקצוע שבתקנות המל"ל. תשובה: מדובר בשתי מחלות שונות. האחת אוסטאוארטריטיס של הטרפזיום והשניה תסמונת התעלה הקרפלית. אוסטאוארטריטיס של הטרפזיום הינה מחלה ניוונית והיא איננה מופיעה ברשימת מחלות המקצוע של המוסד לביטוח לאומי. לעומת זאת תסמונת התעלה הקרפלית ידועה כנגרמת על ידי פעילות חוזרת ונשנית בתנאים מסויימים. היא מופיעה ברשימת מחלות המקצוע בחלק ב' סעיף 13: "שיתוקים של עצבים פריפריים הנגרמים על ידי לחץ ממושך". תיאור העבודה הינו: עבודה הכרוכה בלחץ ממושך על העצב. אכן הקלדות ממושכות גורמות לחץ ממושך על עצב המדיאנוס וכך גם לגבי העצב האולנארי, הדבר קשור לתנוחה של היד בעת ההקלדה. הסיבות לתסמונת התעלה הקרפלית הינן שונות והתסמונת הזאת מופיעה גם במחלות נוספות ורבות כגון בהריון, בהפרעה אנדוקרינית או בהשמנת יתר. הסיבות לתסמונת התעלה הקרפלית הן או דלקת של הגידים המכופפים כתוצאה מגירוי, או שינויים בליגמנט המכסה את התעלה, עבודה ממושכת יכולה לגרום לעיבויו ועל ידי כך ללחץ על העצב המדיאני. סיבה נוספת היא שינויים בעצב המדיאנוס בעצמו על ידי חיכוך או גירוי אחר של העצב. בכל מקרה ישנן הוכחות לכך שהדבר נגרם או מוחמר לפחות בפעילות חוזרת כגון בהקלדות. שאלה ב': הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין המחלה ממנה היא סובלת בשורש כפות הידיים, בין במסגרת מחלות מקצוע ובין במסגרת מיקרוטראומה כולל התייחסות לסעיף 8.3 סיפא לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה-1995. תשובה: לצורך מענה על שאלה זו עיינתי בחוות דעתו של ד"ר עמל חורי מ-27.7.08. ד"ר חורי איננו מבדיל בין שתי המחלות בעניין הקשר הסיבתי ואינני מקבל את חוות דעתו בעניין הארטריטיס בטרפזיום. לגבי התסמונת של התעלה הקרפלית הוא אכן צודק והתנועות הרפטטיביות יכולות לגרום לתסמונת או לפחות להחמיר אותה. ד"ר גנינה, רופאה תעסוקתית, בחוות דעתה מ-18.3.08 איננה מתייחסת כלל לנושא התעלה הקרפלית. אולם קביעתה וציטוט המספרים לגבי האוסטאוארטריטיס של הטרפזיום הינם נכונים ואכן אין קשר סיבתי בין העבודה לבין אוסטאוארטריטיס של הטרפזיום. מה גם שישנם שינויים ניווניים נוספים כגון בעמוד השדרה הצווארי שמצביעים על מחלת פרקים ניוונית שאין לה קשר לעבודה. חוק הביטוח הלאומי בסעיף 83: "חזקת הסיבתיות" מציין כי "תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה אם לא הוכח ההיפך, אולם תאונה שאיננה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח שהשפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים". בהקשר זה כאמור תסמונת התעלה הקרפלית והפגיעה בעצב האולנארי עונות על דרישת החוק, דהיינו הדבר מוגדר כתאונה. ואילו האוסטאוארטריטיס של הטרפזיום הינה דבר שהשפעת העבודה עליו היא הרבה יותר פחותה מהשפעת הגורמים הקונסטיטוציונאליים שלה, ואין קשר סיבתי בינה לבין עבודת התובעת כקלדנית. לבקשת הנתבע הופנו לד"ר יצחקי ביום 27.3.11 שאלות ההבהרה הבאות, עליהן השיב בחוות דעתו מיום 22.5.11, כדלהלן: שאלה 1: מהם התנאים המסויימים בהם ידועה התסמונת כנגרמת על ידי פעילות חוזרת ונשנית? תשובה: תנועת של כיפוף ויישור של שורש היד מספר רב של פעמים ביום אף ללא הפעלת כוח. שאלה 2: האם הינך מסכים כי כעולה מהספרות הרפואית, דרושה פעילות חוזרת ונשנית ברציפות גבוהה מאוד? תשובה: אינני יודע מה זו רציפות גבוהה מאוד אך ישנן אסכולות הטוענות שפעילות רפטטיבית במשך מספר שעות ביום גורמת להחמרה לפחות של התסמונת. שאלה 3: בהתייחס לקביעתך כי ישנן הוכחות כי פעילות רצופה כגון הקלדה גורמת את התסמונת, הנך מתבקש להבהיר קביעה זו תוך הפנייה למקורות עליהם אתה מסתמך. תשובה: הדבר נמצא בכל ספר לימוד הדן בנושא Carpal Tunnel. אציין רק ספר אחד: Medico Legal Reporting in Orthopedic של Foy and Fagg בעמוד 113 המביא את האסכולות השונות הדנות בכך. שאלה 4: האם הינך מסכים כי כאשר מדובר בפעילות חוזרת ונשנית ברציפות גבוהה מאוד כגון של הקלדה, יתכן מקום להבחנה בין עבודתן של קלדניות מקצועיות לבין עבודתן של מי שעוסקת בהקלדה כמו במקרה דנן בתור פקידה / מזכירה? תשובה: אני צמוד לעובדות שנתנו לי על ידי בית המשפט בה נאמר שמרבית שעות עבודתה היו עבודות הקלדה, כך שאין כאן עניין להבדיל בין קלדנית מקצועית שזה כל עיסוקה ובין פקידה / מזכירה המקלידה רוב שעות היום. שאלה 5: בהקשר זה הינך מתבקש להתייחס לאמור במאמר שחיבר צ'רלס טאון לפיו אין הוכחה (לקשר) בין התסמונת לבין עבודתם של מי שמזין נתונים למחשב וכן להבהיר האם הינך חולק על קביעה זו. תשובה: יש מאמרים רבים בנושא זה. אין להסתמך על מאמר אחד כתורה מסיני. יש מאמר שנכתב ב-Mayo Clinic בשנת 2001 אשר הוכיח שאין אכן עלייה בשכיחות תסמונת התעלה הקרפלית אצל מי שמקליד נתונים במחשב. אינני חולק על קביעה זו אך במאמר לא מצויין לגבי החמרה אפשרית בגין עבודה זו. שאלה 6: באם לא, הינך מתבקש להבהיר האם אין בכך כדי לשנות את חוות דעתך במקרה דנן לפיה יש בעצם עבודתה של התובעת כדי לקבוע קשר סיבתי בין עבודתה לבין התסמונת, ולחילופין, כדי לקבוע כי השפעת עבודתה אינה פחותה מהשפעת גורמים אחרים על הופעת התסמונת? תשובה: ברור שהתסמונת לא היתה מתעוררת אילו לא היו בה נתונים קודמים, כגון עצם היותה אישה שהוא הפקטור הקובע היחיד. אבל לענייננו אין זה משנה אם מדובר בהחמרה עקב עבודתה או גרימה עקב העבודה. שאלה 7: בהקשר זה הינך מתבקש להבהיר, האם יתכן כי אין הוכחות לגרימת התסמונת על ידי הקלדה, אלא בעיקר נתונים המצביעים על כך כי תנאי עבודה מסויימים עלולים להחמיר את הסימפטומים של מי שסובל מהתסמונת? תשובה: כאמור בשאלה הקודמת חייב להיות רקע, מאחר ולא כל מזכירה ולא כל קלדנית לוקה בתסמונת זו אלא אנשים שיש להם נתונים פתיחה חיוביים כגון עצם היותה אישה ובעלת תעלה קרפלית צרה. שאלה 8: ככל שמדובר בקשר של החמרת הסימפטומים בלבד, כיצד ניתן לקבוע האם במקרה דנן עבודתה של התובעת החמירה את הסימפטומים? האם בתיקים הרפואיים של התובעת יש עדות לתנודות בחומרת התסמונת שניתן לקשור בעבודתה, ולחילופין, להטבה בסימפטומים בזמן חופשות מעבודתה. תשובה: לא ניתן לקבוע את הדברים האלה בוודאות אלא מתוך הספק. בזמן חופשות מעבודה יתכן ואין רישומים על כך, כי הרי לא הגיוני שכשמצבה ישתפר היא תפנה לרופא. פרט לכך התסמונת יכולה להימשך זמן מסויים לאחר הפסקת העבודה גם כן. שאלה 9: האם הינך מסכים עם מה שעולה מהספרות הרפואית לפיה רוב המקרים של התסמונת אינם נגרמים ממקור תעסוקתי? תשובה: כן. שאלה 10: האם במקרה דנן שקלת איזה מן הגורמים המוכרים של התסמונת שאינם תעסוקתיים, קיימים אצל התובעת: תשובה: כבר אמרתי לעיל. הגורמים המוכרים הם מחלה אנדוקרינית, עצם היותה אישה, סוכרת, אלכוהוליזם. לדעתי הדבר היחיד שקיים הוא עצם היותה אישה ובשיקול דנן מדובר כאן בהחמרה בכל מקרה. שאלה 11: האם הינך מסכים כי הופעת המחלה בהיות התובעת אישה בגיל 56 לחייה, מצביעה יותר על תופעת התסמונת על רקע גיל ומין, מאשר על רקע עבודתה. תשובה: וודאי שיש רקע של גיל ומין מאחר ותופעת התסמונת איננה מופיעה אצל ילדים, כך שאין ספק כמו שאמרתי שישנם תנאי רקע, אולם אי אפשר לשלול בשום פנים שעבודתה תרמה או זירזה את הופעת התסמונת. שאלה 12: האם הינך מסכים כי בהתחשב בכך כי התובעת עבדה בעבודתה כ-34 שנים עד להופעת המחלה לראשונה, יש בעיתוי בו הופיעה התסמונת אף כדי לשלול את הקשר בין עבודתה של התובעת לבין הופעת התסמונת? תשובה: אינני מסכים. ראה תשובתי לשאלה 11. שאלה 13: ככל שהינך מסכים וכעולה מהספרות הרפואית כי הפסקת הווסת במועדים הסמוכים לפני הופעת התסמונת, כמו כן עלייה במשקל, הינם מוכרים כגורמים לתסמונת? האם הינך מסכים כי ככל שגורמים אלה התקיימו אצל התובעת במועדים הסמוכים להופעת התסמונת בעיתוי בו הופיעה, כאשר לא חל שינוי בתנאי עבודתה של התובעת, יש בכך כדי לשלול קשר סיבתי בין התסמונת לבין עבודתה, ולחילופין, כדי לקבוע כי השפעת העבודה היתה פחותה בהרבה מגורמים אישיים אחרים? תשובה: השפעת עבודתה לא היתה פחותה מגורמי סיכון אחרים ואיש לא יכול לכמת זאת. להערכתי יש לחלוק את השפעת נתוני הרקע ואת השפעת העבודה 50% - 50%. שאלה 14: האם נתונים של גורמים כגון הפסקת הווסת ומשקלה של התובעת מופיעים בתיקים הרפואיים של התובעת? האם הינך מסכים כי לצורך קביעת הקשר הסיבתי בין התסמונת לבין עבודתה במקרה דנן נחוצים הנתונים כאמור? תשובה: הדבר איננו נכון מאחר שבלאו הכי התסמונת מופיעה בגיל מסויים בדרך כלל ואין בנתונים שיהיו חיוביים ככל שיהיו כדי לשלול את הקשר הסיבתי כפי שצויין בשאלות קודמות. שאלה 15: האם שללת קיומם של גורמים אחרים המוכרים כגורמים לתסמונת אצל התובעת בטרם מתן חוות דעתך, לפיה ישנו קשר סיבתי בין עבודתה של התובעת לבין הופעת התסמונת? תשובה: ציינתי זאת בשאלות הקודמות. שאלה 16: האם הינך מסכים כי מבלי לבחון את הגורמים האחרים, ובנוסף ולחילופין, מבלי לשלול את קיומם, לא ניתן לקבוע קשר סיבתי רפואי ברור בין עבודתה של התובעת לבין התסמונת? תשובה: עניתי לשאלות הקודמות שקיים כאן רקע מסויים, אולם אין ספק שעבודה רפטטיבית כפי שביצעה אותה וכפי שצויין בעובדות שהובאו אלי על ידי בית המשפט יש בכך לקבוע קשר סיבתי ולו בגין החמרה בלבד. בעקבות תשובות ד"ר יצחקי ביקש הנתבע לפסול את חוות דעתו ובהחלטה מיום 7.7.11 נדחתה הבקשה וניתנה אפשרות לנתבע לבקש להפנות שאלות הבהרה נוספות למומחה. ואכן, לבקשת הנתבע, הופנו לד"ר יצחקי ביום 18.8.11 שאלות ההבהרה הבאות: א. בתשובותיך לשאלות 10 ו-13, אינך משיב בחיוב או בשלילה לשאלה האם הינך מסכים כי הפסקת הווסת אצל אישה, וכן השמנת יתר / העלאה במשקל, הם גורמים מוכרים ל-CTS. נא השב לשאלה זו בין היתר בהתייחס לספרות הרפואית. ב. באם כן, האם ידוע לך האם גורמים אלו התקיימו אצל התובעת? ג. בתשובתך לשאלה 13 הינך קובע כי "להערכתי יש לחלוק את השפעת נתוני הרקע ואת השפעת העבודה 50%-50%", ובתשובתך לשאלה שאלה הינך קובע כי קיים כאן רקע מסויים. לאלו "נתוני רקע" ו"רקע מסויים" אתה מתכוון? היותה של התובעת אישה? ד. בתשובתך לשאלה 14 הינך קובע כי הנתונים של משקלה של התובעת וגיל הפסקת הווסת אצלה אינם חיוניים "מאחר ובלאו הכי התסמונת מופיעה בגיל מסויים בדרך כלל...", מבלי להתייחס לשאלת העיתוי שגם נשאלת עליה בשאלה 13. נא הבהר כיצד ניתן לקבוע כי השפעת העבודה לא היתה פחותה בהרבה מגורמי סיכון אחרים מבלי לתת את הדעת לשאלה האם נוצרו תנאים חדשים אצל התובעת (כגון שינויים בגוף עקב תהליכי גיל המעבר או העלאה במשקל) בסמוך לפני הופעת הליקוי לראשונה אשר יכולים להסביר את הופעת הליקוי במועד בו הופיע? ביום 15.9.11 השיב ד"ר יצחקי לשאלות ההבהרה הנוספות כדלהלן: שאלה א'. בתשובותיך לשאלות 10 ו-13, אינך משיב בחיוב או בשלילה לשאלה האם הינך מסכים כי הפסקת הווסת אצל אישה, וכן השמנת יתר / העלאה במשקל, הם גורמים מוכרים ל-CTS? תשובה: הגורמים המצויינים בשאלה מופיעים בחלק מהמאמרים כגורמי סיכון. ישנם מאמרים השוללים זאת אבל הגורמים הללו הם גורמי סיכון בלבד ולא גורמים בלעדיים להופעת התסמונת. שאלה ב'. באם כן, האם ידוע לך האם גורמים אלו התקיימו אצל התובעת? תשובה: ידוע לי על גילה ומינה של התובעת. שאלה ג'. בתשובתך לשאלה 13 הינך קובע כי "להערכתי יש לחלוק את השפעת נתוני הרקע ואת השפעת העבודה 50%-50%", ובתשובתך לשאלה שאלה הינך קובע כי קיים כאן רקע מסויים. לאלו "נתוני רקע" ו"רקע מסויים" אתה מתכוון? היותה של התובעת אישה? תשובה: הכוונה לגילה ומינה. שאלה ד'. בתשובתך לשאלה 14 הינך קובע כי הנתונים של משקלה של התובעת וגיל הפסקת הווסת אצלה אינם חיוניים "מאחר ובלאו הכי התסמונת מופיעה בגיל מסויים בדרך כלל...", מבלי להתייחס לשאלת העיתוי שגם נשאלת עליה בשאלה 13. נא הבהר כיצד ניתן לקבוע כי השפעת העבודה לא היתה פחותה בהרבה מגורמי סיכון אחרים מבלי לתת את הדעת לשאלה האם נוצרו תנאים חדשים אצל התובעת (כגון שינויים בגוף עקב תהליכי גיל המעבר או העלאה במשקל) בסמוך לפני הופעת הליקוי לראשונה אשר יכולים להסביר את הופעת הליקוי במועד בו הופיע? תשובה: כבר הסברתי בכמה וכמה שאלות שנשאלתי שמדובר כאן במצב של ספק מאחר ואילו לא היתה עובדת בעבודתה המתוארת בעובדות יתכן והתסמונת לא היתה מתפתחת לכדי תסמונת סימפטומטולוגית ומאידך יתכן גם מצב שאילו לא היתה עובדת גם כן היתה מתפתחת התסמונת הזו, אבל אין לשלול את חלקה של העבודה בהתפתחות הסימפטומטולוגית של התסמונת. ועל כן הצעתי לחלוק את זה 50/50. כמובן שאין לכך שום הוכחה מדעית ולא ניתן להוכיח את הדבר הזה בשום אופן וצורה ולכך מדובר בספק ועל כך המלצתי. טענות התובעת התובעת טוענת כי לבקשתה נפסלו חוות הדעת של ד"ר פעילן ושל ד"ר קרב ונותרה בפני בית הדין חוות דעתו של ד"ר יצחקי לבדה. חוות דעתו של ד"ר יצחקי קובעת כי התובעת סובלת משתי מחלות: אוסטאוארטריטיס של הטרפזיום ותסמונת התעלה הקרפלית. לטענת התובע, הואיל וד"ר יצחקי קבע כי תנאי עבודתה של התובעת תרמו ב-50% להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית, מתקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין תסמונת זו. טענות הנתבע הנתבע טוען כי חוות הדעת של ד"ר פעילן ושל ד"ר קרב לא נפסלו, אלא בית הדין החליט למנות כמומחה נוסף את ד"ר יצחקי. הנתבע מסכים שעל פי ההלכה הפסוקה, בעת שבפני בית הדין חוות דעת נוגדות בית הדין יאמץ את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח. בהתאם לכך, הנתבעת מודה כי ככל שחוות דעתו של ד"ר יצחקי תומכת במידת הודאות הנדרשת בקיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין תסמונת התעלה הקרפלית, כי אז יש להכיר בקשר הסיבתי. עם זאת, לטענת הנתבע, בחינת מכלול חוות דעתו של ד"ר יצחקי בשלמותה מעלה שאין לאמץ את קביעותיו וכי יש טעם משפטי לסטייה מהן. לעניין זה טוען הנתבע שחוות דעתו של ד"ר יצחקי קבועת קשר סיבתי רפואי ספקולטיבי בלבד בדרך של החמרה ובכך אין די כדי לבסס קביעה בדבר קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובעת לבין תסמונת התעלה הקרפלית. הנתבע טוען כי ממכלול חוות דעתו של ד"ר יצחקי עולה כי קביעתו בדבר תרומת תנאי עבודתה של התובעת להחמרת תסמונת התעלה הקרפלית מבוססת על ידע כללי שהמומחה שואב ממחקרים המוכרים לו, מבלי שהמומחה בחן את יישומן הספציפי של מסקנות אותם מחקרים על הנתונים האישיים של התובעת. הנתבע טוען כי ד"ר יצחקי התחמק משאלות הבהרה מפורשות שהופנו אליו שתכליתן הייתה לברר האם אצל התובעת התקיימו גורמים אישיים - אשר גם בהתחשב בעיתוי בו הופיעה תסמונת התעלה הקרפלית אצל התובעת-בגיל שהינו סמוך להפסקת הווסת - היו בהם כדי להצביע על כך כי סביר יותר שאותם גורמים אישיים גרמו לתסמונת ולא תנאי עבודתה, או לחילופין שהשפעת תנאי עבודתה של התובעת הייתה פחותה בהרבה מאותם גורמים אישיים. ד"ר יצחקי נמנע מבדיקת התקיימותם בתובעת של חלק מן הגורמים האישיים שהוא עצמו הכיר בהם כתורמים לתסמונת - עלייה ניכרת במשקל או השמנת יתר סמוך לפני הופעת הליקוי. התייחסותו של ד"ר יצחקי לתרומה היחסית של הגורמים האישיים לעומת תרומת תנאי עבודתה של התובעת להתפתחות התסמונת לוקה בחסר ואינה מתמודדת באופן מעמיק וממשי עם העמדה לפיה אותם גורמים אישיים גרמו באופן בלעדי לתסמונת או לחילופין, השפעתם היא מכרעת והשפעת תנאי עבודתה של התובעת היא שולית. יוצא איפוא, לגישת הנתבע, כי קביעת ד"ר יצחקי בדבר תרומת תנאי עבודתה של התובעת להחמרת התסמונת אינה מבוססת דיה, ולנוכח התחמקותו של ד"ר יצחקי מלהתמודד כראוי עם שאלות ההבהרה שהוצגו לו בעניינים אלה, יש לקבוע שמדובר במומחה אשר התבצר בעמדתו ונמנע מלהבהיר ולנמק אותה אל מול שאלות רלוונטיות שהוצגו לו. לאור האמור, אין לייחס לחוות דעתו של ד"ר יצחקי משקל ראייתי כלשהו. מעבר לאמור, לאור מכלול האמור בחוות דעתו של ד"ר יצחקי ובמיוחד אמירתו לפיה קיים ספק לגבי הקשר הסיבתי שכן כשם שייתכן שהתסמונת הייתה יכולה להתפתח גם ללא עבודתה ייתכן גם שהיא לא הייתה מתפתחת לולא עבודתה ועל כן הוא ממליץ לחלק את התרומה של הגורמים התעסוקתיים והבלתי תעסוקתיים ולזקוף מחצית לכל סוג של גורמים, עולה למעשה שקביעת הקשר הסיבתי על ידי ד"ר יצחקי היא השערה בלבד, ובכך אין די לקבוע קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין התסמונת. דיון והכרעה במחלוקת בין הצדדים בשאלה אם הוכיחה התובעת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתה לבין תסמונת התעלה הקרפלית ממנה היא החלה לסבול בשנת 2007, עמדתנו כעמדת הנתבע. נפרט וננמק את עמדתנו להלן. ראשית נבהיר, כי מקובלת עלינו עמדת הנתבע כי חוות הדעת של ד"ר פעילן וד"ר קרב לא נפסלו מלשמש עדות מומחה בעניינים רפואיים בהליך. כך עולה במפורש מהחלטות בית הדין בדבר מינויים של ד"ר קרב ושל ד"ר יצחקי, בהן נאמר כי מומחים אלה מתמנים בנוסף למומחים הקודמים. שנית נבהיר, כי אין מחלוקת בין הצדדים כי תביעת התובעת מתייחסת אך לתסמונת התעלה הקרפלית. בתביעה שהגישה התובעת לנתבע נטען על ידה בעקבות ההדפסות היא סובלת מכאבים ומדלקות חוזרות ב"שורש כף יד ימין ושמאל". מחוות דעתם של שלושת המומחים עולה כי התובעת סובלת, בנוסף לתסמונת התעלה הקרפלית, גם מאוסטאו ארטריטיס במפרקי בסיסי האגודלים. שלושת המומחים תמימי דעים כי תסמונת זו היא ניוונית ואינה קשורה בקשר סיבתי עם תנאי עבודת התובעת. מחוות הדעת של המומחים עולה כי התובעת סובלת גם מתסמונת התעלה הקוביטלית במרפק ימין, ואולם אין מדובר בפגיעה בשורשי כפות ידיה של התובעת. ואכן בהתאם לאמור לעיל, התובעת אינה מבקשת להכיר בתסמונת אחרת זולת תסמונת התעלה הקרפלית כ"פגיעה בעבודה". אשר לשאלה שהופנתה למומחים בעניין היות תסמונת התעלה הקרפלית, ממנה סובלת התובעת, בגדר "מחלת מקצוע", השיבו ד"ר פעילן וד"ר קרב בשלילה. בתשובתם הם לא הבהירו אם קיים סעיף ספציפי בתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד- 1954 אליו מתייחסת תשובתם, אך הם נימקו את עמדתם בכך שתנאי עבודת התובעת לא יצרו לחץ על מפרקי בסיסי האגודלים (כאמור בתשובות ד"ר פעילן לשאלות ההבהרה) ולא יצרו לחץ על העצב המדיאני (כפי שקבע ד"ר קרב בחוות דעתו). לעניין זה הסביר ד"ר פעילן הסביר שפעולת ההקלדה מפעילה אך את הגידים מכופפי האצבעות הארוכים ולא את הגידים המיישרים. ד"ר קרב סבור שתסמונת התעלה הקרפלית יכולה להיות "מחלת מקצוע" רק אם היא אם הנפגע עובד בתנועות קיצוניות של כפיפה ויישור בשורש כף היד, או בעבודה עם מכשירים רוטטים או בעבודה עם חומרים קפואים, תנאים שלא התקיימו בעבודת התובעת. לעומתם סבור ד"ר יצחקי כי תסמונת התעלה הקרפלית יכולה להיות "מחלת מקצוע" בהתאם לפריט 13 בחלק ב' של התוספת השניה לתקנות, שעניינו "שיתוקים של עצבים פריפריים הנגרמים על ידי לחץ מתמשך", וזאת בתנאים של "עבודה הכרוכה בלחץ ממושך על העצב". ד"ר יצחקי נימק את קביעתו בכך שתסמונת התעלה הקרפלית יכולה להיגרם על ידי דלקות של הגידים המכופפים כתוצאה מגירוי או שינויים בליגמנט המכסה את התעלה. לגישתו, עבודה ממושכת יכולה לגרום לעיבוי הליגמנט ועל ידי כך ללחוץ על העצב המדיאני. סיבה נוספת היא שינויים בעצב המדיאנוס עצמו על ידי חיכוך או גירוי אחר של העצב, כאשר ישנן הוכחות לכך שהדבר נגרם או לפחות מוחמר בפעילות חוזרת כגון הקלדה. עולה איפוא, שקיימת מחלוקת רפואית בין גישתם של ד"ר פעילן וד"ר קרב לבין גישתו של ד"ר יצחקי לגבי השאלה אם פעולת הקלדה ממושכת יוצרת לחץ על העצב המדיאני, כאשר לגישתם של ד"ר פעילן וד"ר קרב התשובה היא שלילית, אם משום שפעולת ההקלדה אינה מערבת את שורשי כפות הידיים, אם משום שנדרשות פעולות קיצוניות של יישור וכפיפה של שורשי כפות הידיים (כאמור בחוות דעתו של ד"ר קרב). לעומתם, ד"ר יצחקי סבור, על סמך מחקרים שפורסמו, כי קיים בסיס מדעי לקביעה שעבודת הקלדה ממושכת מחמירה את תסמונת התעלה הקרפלית. נדגיש כי מתשובות ד"ר יצחקי לשאלות ההבהרה עולה כי הוא סבור שעבודת הקלדה מרובה אינה גורמת כשלעצמה לתסמונת התעלה הקרפלית אלא לכל היותר מהווה גורם המחמיר אותה. כך עולה הן מתשובת ד"ר יצחקי לשאלת הבהרה מס. 9 לפיה הוא מסכים שרוב המקרים של התסמונת אינם נגרמים ממקור תעסוקתי והן מתשובתו לשאלה 5 לפיה הוא אינו חולק על הקביעה שאין הוכחה לעלייה בשכיחות התסמונת אצל מי שמקליד נתונים למחשב (אם כי ייתכן שיש להבחין בין "מי שמקליד נתונים למחשב" לבין עבודת "הדפסות"). מכל מקום, מסקנה זו נתמכת גם בתשובת ד"ר יצחקי לשאלות הבהרה מס. 6-7 לפיהן תסמונת התעלה הקרפלית לא תתפתח אצל אדם ללא תנאי רקע מסוימים ואף בתובעת היא לא הייתה מתעוררת ללא גורמי סיכון אישיים. חרף האמור, ד"ר יצחקי דבק בעמדתו כי עבודת הקלדה מרובה יכולה להחמיר את תסמונת התעלה הקרפלית המתבטאת בשיתוקים בעצבים פריפריים, והחמרה כזו באה בגדר פריט 13 לחלק השני לתוספת לתקנות, בהיות עבודת הקלדה עבודה היוצרת לחץ מתמשך על העצב המדיאני. נראה איפוא, כי בשאלת תרומתה של פעולת הקלדה להחמרת תסמונת התעלה הקרפלית קיימות אסכולות רפואיות נוגדות. על פי פסיקת בית הדין הארצי לעבודה, בתחום הביטחון הסוציאלי, יש להעדיף את האסכולה המיטיבה עם המבוטח (בר"ע 640/08 יצחק לוי נ. המוסד לביטוח לאומי (מיום 30.4.09). בשל כך הסכים הנתבע כי ככל שחוות דעתו של ד"ר יצחקי בשלמותה מבססת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין החמרת תסמונת התעלה הקרפלית, יש להעדיף את האסכולה שד"ר יצחקי דוגל בה. נשאלת איפוא השאלה: האם חוות דעתו של ד"ר יצחקי מבססת קביעה בדבר קיום קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובעת לבין החמרת תסמונת התעלה הקרפלית. יש לבחון תחילה את השאלה אם חוות דעתו של ד"ר יצחקי כמכלול תומכת בקביעת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין החמרה של תסמונת התעלה הקרפלית, ורק אם ייקבע שחוות הדעת תומכת בקביעת קיומו של קשר סיבתי כאמור, יהיה מקום לבחון את תחולת סעיף 83 סיפא לחוק הביטוח הלאומי, קרי: את השאלה אם השפעת תנאי העבודה על התפתחות התסמונת הייתה פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים האחרים. מקובלת עלינו עמדת הנתבע שמכלול חוות דעתו של ד"ר יצחקי אינו תומך בקביעת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין גרימה או החמרת תסמונת התעלה הקרפלית אצל התובעת, והדבר נלמד באופן מפורש מתשובה ד' לשאלות ההבהרה הנוספות, בה קובע ד"ר יצחקי ש: "מדובר כאן במצב של ספק מאחר ואילו לא הייתה עובדת בעבודה המתוארת בעובדות יתכן והתסמונת לא הייתה מתפתחת לכדי תסמונת סימפטומטולוגית ומאידך ייתכן גם מצב שאילו לא הייתה עובדת גם כן היתה מתפתחת התסמונת הזו אבל אין לשלול את חלקה של העבודה בהתפתחות הסימפטומטולוגית של התסמונת ועל כן הצעתי לחלוק 50/50. כמובן שאין לכך שום הוכחה מדעית ולא ניתן להוכיח את הדבר הזה בשום אופן וצורה ולכ(ן) מדובר בספק ועל כך המלצתי". לדעתנו, משמעותה המשפטית של קביעת ד"ר יצחקי ש"ייתכן" שהתסמונת לא הייתה מתפתחת לולא עבדה התובעת בהדפסות מרובות, היא שהתובעת לא הרימה את נטל ההוכחה המוטל עליה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין החמרת התסמונת והפיכתה לסימפטומטולוגית. בקביעתנו אנו נסמכים על ההלכה לפיה אין די בקביעה של מומחה רפואי כי "ייתכן" קשר סיבתי, או כי "לא ניתן לשלול" קשר סיבתי (ביטוי בו השתמש ד"ר יצחקי בחוות דעתו לגבי תרומה אפשרית של עבודת ההקלדה להחמרת התסמונת). כמו כן, אנו נסמכים על ההלכה לפיה במקרים בהם נדונים מחלות מרובות גורמים (multi-causal diseases), נדרשת קביעה חד משמעית של הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי (דב"ע נז/0-116 המוסד לביטוח לאומי נ. איטה שטיין (מיום 16.11.00, עבל 338/96 המוסד לביטוח לאומי נ. יוסף עובדיה (מיום 13.11.00). דווקא המלצת ד"ר יצחק לחלוק למחצית את ההסתברות של כל אחת מן הקביעות האפשריות אליהן התייחס (אי הפיכת התסמונת לסימפטומטית לולא עבודת התובעת בהדפסות מרובות לעומת הפיכת התסמונת לסימפטומטית אף ללא עבודה של התובעת בהדפסות מרובות), מבססת את המסקנה המשפטית שהתובעת לא הוכיחה במאזן ההסתברויות את הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתה לבין החמרת תסמונת התעלה הקרפלית. זאת מאחר שעמידה בדרגת ההוכחה של "מאזן ההסתברויות" דורשת הוכחה כי גרסת התובע מסתברת יותר מגרסת הנתבע, ואילו על פי חוות דעתו של יצחקי, גרסאות הצדדים מסתברות באותה מידה. לפיכך אין בחוות דעתו של ד"ר יצחקי לסייע לתובעת בהרמת נטל ההוכחה המוטל עליה. כאמור, ד"ר יצחקי עושה שימוש בחוות דעתו בביטויים ספקולטיביים לגביהם נפסק שאין בהם די להרמת נטל ההוכחה בעניין הקשר הסיבתי. אנו ערים להנחיית בית הדין הארצי לעבודה לפיה לא בכל מקרה בו המומחה עושה שימוש בחוות דעתו במילים ספקולטיביות כגון "לא ניתן לשלול" - יהיה מקום לקבוע כי לא מתקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודה מסוימים או אירוע מסוים לבין ליקוי ויש לבחון את תשובות המומחה בכללותן (עבל 106/07 דורית גלס נ. המוסד לביטוח לאומי (מיום 20.5.07). כמו כן ערים אנו לכך שד"ר יצחקי הביע בחוות דעתו עמדה נחרצת באשר לתרומה האפשרית של הקלדה מרובה להחמרת תסמונת התעלה הקרפלית באופן כללי. ואולם לדעתנו, התרגום המשפטי של מכלול תשובותיו של ד"ר יצחקי לעניין קיומן של די ראיות לקביעה משפטית בדבר קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין החמרת התסמונת התעלה הקרפלית שהתפתחה אצל התובעת, הוא שחוות דעתו אינה מהווה ראיה מספקת לקביעת קיומו של קשר סיבתי כזה. לעניין זה ניכר מחוות דעתו של ד"ר יצחקי שעמדתו נובעת מגישתו הכללית, וכי על פי גישתו לא היה צורך בהתייחסות קונקרטית לנתונים הספציפיים בהתפתחות המחלה אצל התובעת. בכלל זה, ד"ר יצחקי לא סבר שיש צורך להתייחס באופן קונקרטי ומפורש לשאלה העולה מעיתוי הפיכת התסמונת לסימפטומטית אצל התובעת - דווקא בגיל המעבר, כראיה שלילית לתרומה מהותית של תנאי עבודתה של התובעת, ואף לא סבר שיש צורך להידרש לבדיקה קונקרטית של נתונים רלוונטיים נוספים אליהם הופנה בשאלות ההבהרה כמו שאלת קיומו של עודף משקל אצל התובעת (השוו: עבל 561/08 מרדכי יקוטי נ. המוסד לביטוח לאומי (מיום 16.12.08). בנסיבות אלה, אנו סבורים כי גם לו סברנו שחוות דעתו של ד"ר יצחקי כמכלול מהווה בסיס לקביעת קיום קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין הפיכת התסמונת לסימפטומטית אצל התובעת, היה קושי לאמץ קביעה של ד"ר יצחקי כי השפעת תנאי העבודה לא היו פחותים בהרבה מן הנתונים האישיים שברקע הסיפור של התובעת. הואיל והמחלוקת בין המומחים נסובה על התקיימותם של יסודותיו של פריט 13 בחלק ב' של התוספת השנייה לתקנות כמו גם על התקיימות פגיעה בעבודה מסוג מיקרוטראומה, והואיל ותנאי היווצרותה של "מחלת מקצוע" בענייננו זהים למעשה לתנאי העבודה הנדרשים ליישום תורת המיקרו טראומה, קביעתנו בדבר העדר קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין החמרה בתסמונת התעלה הקרפלית אצל התובעת, יפה גם לגבי עילת התביעה המבוססת על תורת המיקרוטראומה. בהיעדר אפשרות לבסס על חוות דעתו של ד"ר יצחקי קביעה בדבר קיום קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין תסמונת התעלה הקרפלית ממנה היא סובלת או החמרה שלה, יש לקבוע שלא טעתה פקידת התביעות בהחלטתה כי פגיעת התובעת בשורשי כפות ידיה לא תוכר כ"פגיעה בעבודה". בנסיבות אלה, דין התביעה להידחות. סוף דבר התביעה נדחית ללא צו להוצאות. זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 ימים מיום המצאת פסק הדין לצדדים. כף הידידיים